Чрезпищеводная электростимуляция

Суть метода, техника проведения, используемое оборудование.

Значение методов электрокардиостимуляции в диагностике и лечении нарушений ритма сердца в настоящее время не вызывает сомнений. Наравне с такими
методами, как-велоэргометрия, стресс-эхокардиография, радиоизотопные методики, фармакологические пробы, метод электрокардиостимуляции имеет
большое значение в диагностике ИБС.

Значение методов электрокардиостимуляции в диагностике и лечении нарушений ритма сердца в настоящее время не вызывает сомнений. Наравне с такими
методами, как-велоэргометрия, стресс-эхокардиография, радиоизотопные методики, фармакологические пробы, метод электрокардиостимуляции имеет
большое значение в диагностике ИБС. Однако методы эндокардиальной электрокардиостимуляции, как наиболее информативные в диагностике и эффективные в лечении, являются инвазивными, чреваты осложнениями, требуют специально оборудованного кабинета или операционной, могут выполняться лишь в специализированных отделениях стационара при наличии дорогостоящей аппаратуры.

Все вышеизложенное явилось причиной того, что в последние пятнадцать лет для диагностики и выбора лечения некоторых заболеваний сердца стал применяться метод чреспищеводной электрокардиостимуляции. Первое упоминание о применении ЧПЭС в клинической практике относится к 1969 г. (больной
с полной АВ-блокадой). В настоящее время метод ЧПЭС широко применяется в клинической практике. В основу этого метода лег принцип провоцирования
нарушений ритма сердца и коронарной недостаточности с одновременной интерпретацией электрокардиограммы, а в основу его лечебного эффекта -
возможность быстрого купирования пароксизмов тахикардии. Этот метод практически не вызывает осложнений, не требует дорогостоящей аппаратуры и
доступен самому широкому кругу кардиологов и терапевтов, включая поликлиники и специализированные бригады скорой помощи.

Показания для проведения чреспищеводной электростимуляции сердца

1. Подозрение на синдром слабости синусового узла (СССУ), с целью верификации диагноза и выбора тактики лечения.

2. Часто рецидивирующие пароксизмы суправентрикулярных тахикардий, с целью определения их вида и выбора адекватного профилактического лечения.

3. Подозрение на латентный или скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), с целью верификации диагноза, оценки участия дополнительных путей
проведения в развитии пароксизмов тахикардии и выбора тактики лечения.

4. Подозрение на скрытую коронарную недостаточность, с целью верификации диагноза, при невозможности выполнить другие методики диагностики ИБС.

5. Купирование пароксизмов суправентрикулярных тахикардий.

Противопоказания к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца


1. Острый или подострый инфаркт миокарда.

2. Нестабильная стенокардия.

3. Недостаточность кровообращения II Б - III ст.

4. Заболевания пищевода и носоглотки.

5. Наличие в анамнезе острой недостаточности кровообращения во время приступов тахикардии.

6. Наличие в анамнезе фибрилляции желудочков.

7. Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений.

При диагностической ЧПЭС выделяют следующие этапы :

1. Установка пищеводного электрода;

2. Определение порога стимуляции;


3. Подача на электрод стимулирующих импульсов по определенному протоколу;

4. Отбор, оценка и анализ информативных фрагментов ЭКГ;

5. Формирование архива пациентов, которым была выполнена ЧПЭС

.
В клиниках используются несколько моделей отечественных и зарубежных чреспищеводных кардиостимуляторов, модификации эндокардиальных
кардиостимуляторов и трансторакальные стимуляторы. В нашей клинике используется автоматизированный комплекс “ЭЛКАРТ-ЧПС” (“Электропульс”, Томск).

Для проведения чреспищеводной электростимуляции сердца необходимо иметь:

1. автоматизированный комплекс “ЭЛКАРТ-ЧПС”;

2. пищеводные электроды;

3. аппарат для измерения артериального давления;

4. дефибриллятор;

5. аппарат для проведения искусственного дыхания;

6. стерильные шприцы, иглы, системы для внутривенного вливания;

7. комплект медикаментов:

1. обзидан, анаприлин, финоптин (изоптин), этмозин, этацизин, новокаинамид, кордарон, ритмилен, хинидин, кинилентин, лидокаин и другие доступные
антиаритмические препараты;

2 нитроглицерин;

3. наркотические и ненаркотические анальгетики в ампулах;

4. атропин в ампулах;

5. седуксен (реланиум) в ампулах;

6. адреналин, норадреналин, мезатон в ампулах;

7. стерильный изотонический раствор натрия хлорида.

Подготовка больного к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца
Необходимо за неделю (кордарон - за 3 недели) до исследования отменить все антиаритмические препараты (у больных с показаниями 1-3, кроме случаев
непрерывно-рецидивирующих тахикардий), за 48 часов - антиангинальные, кроме нитроглицерина для купирования стенокардии (у больных с показанием 4).
Желательно исключить мочегонные, крепкий кофе, чай, никотин. Исследование проводится натощак. Если у больного был приступ стенокардии, то чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) проводится не ранее, чем через 2-3 часа после него или на следующий день.

Непосредственно перед исследованием, при выраженном рвотном рефлексе, желательно проведение анестезии корня языка и задней стенки глотки раствором 10% новокаина или 0,5% раствора дикаина (не более 3 мл). Регистрируется исходная ЭКГ во всех отведениях и артериальное давление (АД),
затем вводят электрод и приступают к проведению ЧПЭС.

Введение и установка электрода в пищевод
Одним из важных условий успешного проведения ЧПЭС является применение премедикации перед исследованием. До начала исследования производится
анестезия слизистой оболочки носоглотки - орошение раствором любого местного анестетика, что позволяет уменьшить дискомфорт при установке электрода. Процедура проводится в положении больного лежа на спине (без подушки).

Электрод должен быть простерилизован. Существует 2 способа введения электрода: через нос и через рот. Предпочтительнее первый, но для него необходим достаточно тонкий электрод (диаметром не более 3-4 мм) и свободная проходимость носовых ходов.

Принцип и методика введения электрода не отличается от методики введения желудочного или дуоденального зонда и хорошо известна. Обычно применяются би- и многополярные электроды для возможности проведения биполярной стимуляции. При использовании монополярных электродов для проведения ЧПЭС положительный выход кардиостимулятора присоединяется к подкожному или накожному электроду (металлическая пластина площадью 48-54 кв.см), помещенному в проекции средней трети грудины. Предположительная глубина введения электрода зависит от роста больного. Обычно оптимальная глубина введения электрода для проведения стимуляции предсердий составляет 35-45 см, для стимуляции желудочков - 50-53 см. Однако, расчетная глубина введения электрода не гарантирует его точной установки на уровне предсердий, поэтому обязательной является регистрация пищеводной ЭКГ. Для этого к одному из контактов электрода присоединяется кабель грудного отведения электрокардиографа, и регистрируется ЭКГ.

Предсердный потенциал (зубец Р, потенциал А) на пищеводной ЭГ, как правило, положительный и остроконечный, в то время как комплекс QRS обычно имеет форму QS, а зубец Т отрицателен.

Оптимальным считается положение электрода, когда с одного из его полюсов регистрируется потенциал предсердий максимальной величины. Поэтому, если
после введения электрода на расчетную глубину ни с одного из его полюсов не регистрируется потенциал предсердий величиной менее 1/5 величины желудочкового комплекса, электрод необходимо подтянуть наружу, непрерывно регистрируя при этом пищеводную ЭКГ. Продвижение или подтягивание
электрода продолжают до тех пор, пока не будет зарегистрирован потенциал предсердий, величина которого составляет примерно 1/3 величины потенциала
желудочков. При необходимости проведения чреспищеводной желудочковой стимуляции электрод от точки максимальной величины А продвигают вглубь еще на
4-6 см, при этом на пищеводной электрограмме величина комплекса QRS в норме должна превышать величину потенциала А в 5-6 раз. После этого проводят
пробную электрокардиостимуляцию и при ее устойчивости (когда каждый электростимул вызывает появление зубца Р или комплекса QRS) фиксируют электрод во избежание его смещения. Необходимо иметь в виду, что при регистрации пищеводной ЭКГ изолиния на кардиографе “плавает” из-за непроизвольного сокращения стенок пищевода. Поэтому необходимо перед регистрацией ЭКГ выждать какое-то время для того, чтобы пищевод “привык” к нахождению в нем инородного тела и проводить регистрацию ЭКГ на задержке дыхания.

Методика проведения чреспищеводной электростимуляции сердца ЧПЭС может проводиться в положениях как лежа, так сидя и стоя. При биполярной ЧПЭС к полюсу электрода, с которого регистрируется максимальной величины зубец Р, подсоединяется отрицательный (катод) выход электрокардиостимулятора, а к другому электроду, отстоящему от первого на 2,5-3 см - положительный (анод) выход стимулятора. При монополярной ЧПЭС к пищеводному электроду подсоединяют отрицательный выход, а к подкожному или накожному электроду - положительный.

Для диагностики СССУ достаточно регистрации наружной ЭКГ в любом отведении, где четко виден зубец Р. Для диагностики формы пароксизмальной тахикардии или синдрома ВПУ необходима регистрация ЭКГ в отведениях V 1-6 или I-III. Во время спонтанного или индуцированного пароксизма тахикардии обязательна регистрация по крайней мере двух отведений ЭКГ: пищеводного и наружного. Для диагностики коронарной недостаточности необходима регистрация ЭКГ во всех 12 стандартных и дополнительных отведениях.

Перед началом какой-либо из программ ЧПЭС необходимо провести пробную стимуляцию сердца. Для этого на шкале электрокардиостимулятора устанавливают частоту стимуляции, превышающую частоту спонтанного ритма на 10-15%, затем включают электрокардиостимулятор и плавно увеличивают амплитуду стимулов до тех пор, пока в ответ на каждый стимул на ЭКГ не будет регистрироваться зубец Р и комплекс QRS (для предсердной стимуляции) или только комплекс QRS (для желудочковой).

Для дальнейшего выполнения программы ЧПЭС на шкале кардиостимулятора устанавливают величину тока, превышающую минимальную, при которой еще
наблюдается устойчивое искусственное ритмовождение, на 2-4 В. Обычно ЧПЭС выполняется при значении тока электроимпульсов 10-20 В для предсердной
стимуляции и 40-60 В - для желудочковой. Если пациент испытывает сильные болевые ощущения, необходимо увеличить или уменьшить расстояние между
полюсами электрода или увеличить длительность стимула до 12-15 мс. При сохраняющихся выраженных болевых ощущениях от проведения ЧПЭС лучше
отказаться, в крайнем случае можно ввести ненаркотические анальгетики.


Требования к выполнению чреспищеводной электростимуляции сердца ЧПЭС должны выполнять врачи, прошедшие специализацию по вопросам электрокардиостимуляции, владеющие методикой интерпретации ЭКГ и реанимационных мероприятий. Необходимо тщательно ознакомиться с анамнезом и клиническим течением заболевания, составить четкий план и цель исследования,
предварительно наметить возможные способы купирования пароксизмов тахи- или брадикардий, приступов стенокардии, гипотонии или коллапса.

При выполнении чреспищеводной электростимуляции сердца врач должен:

1. проводить постоянную оценку ЭКГ

2. проводить постоянную клиническую оценку состояния больного

3. периодически или постоянно (при тяжелом состоянии больного) измерять артериальное давление.

Методика выполнения и критерии оценки результатов чреспищеводной электростимуляции сердца при подозрении на синдром слабости синусового узла
ЧПЭС предсердий проводят в учащающем режиме, начиная с частоты, обычно превышающей исходную на 10 уд/мин. Длительность ЧПЭС для каждой частоты
должна составлять не менее одной минуты. Необходимо следить за тем, чтобы ЧПЭС была устойчиво навязана в течение всей минуты. На следующих этапах ЧПЭС ритм каждый раз учащают на 10 уд/мин до развития периодики Венкебаха - частоты электрической стимуляции, при которой появляется АВ-блокада II степени.

Диагноз синдрома слабости синусового узла считается вероятным, если время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) превышает 1600 мс, а корригированное ВВФСУ (КВВФСУ) превышает 525 мс на любом из этапов ЧПЭС. За ВВФСУ принимают интервал на ЭКГ от последнего навязанного предсердного
комплекса (зубца Р или последнего артефакта электрического импульса) до первого зубца Р синусового происхождения, причем такой зубец Р может появляться через несколько спонтанных сокращений сердца после отключения ЧПЭС или маскироваться в комплексе QRS, КВВФСУ - разница между ВВФСУ и
длительностью синусового цикла рекомендуется принимать среднее значение нескольких кардиоциклов. КВВФСУ считается более достоверным критерием
диагноза, чем ВВФСУ.

В связи с тем, что нередко синусовая брадикардия или аритмия могут быть обусловлены вегетативными влияниями на синусовый узел, в настоящее время
принято верифицировать диагноз СССУ после медикаментозной “денервации” синусового узла, которую осуществляют:

1. Вначале медленным введением внутривенно 0,025 мг/кг 1% р-ра атропина. После его внутривенного введения должно отмечаться адекватное (в 1,5
раза) увеличение частоты сердечных сокращений.

2. Затем медленно вводят внутривенно 0,2 мг/кг обзидана (лучше в разведении на изотоническом растворе хлорида натрия).

Через 3-5 мин после окончания введения препаратов регистрируют ЭКГ, рассчитывают полученную частоту синусового ритма и сравнивают ее с расчетной
должной частотой сердечных сокращений (ЧСС).

Должная ЧСС = 117,2 - (0,54 х возраст)

Если после введения препаратов ЧСС меньше должной расчетной, есть основания думать о СССУ. Однако окончательно диагноз СССУ подтверждается после
проведения ЧПЭС на фоне “денервации” синусового узла; при этом ЧПЭС проводят с такими же частотами и такой же длительностью каждого этапа, что и
на безмедикаментозном фоне, вплоть до развития периодики Венкебаха.

В случаях, когда ВВФСУ м КВВФСУ после проведения внутривенного вливания атропина и обзидана на одном из этапов ЧПЭС превышают соответственно 1600
мс и 525 мс, диагноз СССУ считается подтвержденным.

Необходимо иметь в виду, что у некоторых больных ВВФСУ может превышать 5 и более секунд, поэтому во избежание приступов потери сознания необходимо следить за длительностью постстимуляционной паузы и быть постоянно готовым к проведению ЧПЭС. В редких случаях приходится проводить учащающую ЧПЭС относительно долгое время с постоянно уменьшающейся частотой до восстановления достаточно частого синусового ритма.

Учитывая, что СССУ может сочетаться с пароксизмами тахикардии (синдром бради-тахи), а также для решения вопроса о тактике лечения необходимо провести попытку провоцирования пароксизма тахикардии одним из способов ЭКС, описанных ниже. При подтвержденном диагнозе СССУ, для решения вопроса
о месте имплантации эндокардиального электрода проводят желудочковую ЧПЭС с регистрацией пищеводной ЭКГ с целью документации наличия или отсутствия ретроградного желудочково-предсердного проведения возбуждения по нижеописанной методике.

Если же значение ВВФСУ и КВВФСУ лишь немного превышает норму, это может являться формальным подтверждением дисфункции синусового узла, но не позволяет сделать более определенные выводы и тем более решить вопрос о необходимости имплантации искусственного водителя ритма.

Критерии диагностики атриовентрикулярной реципрокной пароксизмальной тахикардии у больных с манифестирующим синдромом WPW

1. Явно функционирующие дополнительные пути проявляются на ЭКГ признаками синдрома ВПУ и выявляются обычно во время диагностической предсердной
стимуляции.

2. С увеличением частоты предсердной стимуляции комплексы QRS расширяются и приобретают типичную для синдрома ВПУ форму с дельта-волной. При этом часто, но необязательно, встречается укорочение интервала P-Q.

3. Интервал VA при тахикардии равен 150мс.

Критерии наличия латентных дополнительных путей проведения в антеградном направлении
1. Латентно функционирующие дополнительные пути не проявляются на ЭКГ признаками синдрома ВПУ и выявляются обычно во время диагностической
предсердной стимуляции.

2. С увеличением частоты предсердной стимуляции комплексы QRS расширяются (>100 мс) и приобретают типичную для синдрома ВПУ форму с дельта-волной. При этом часто, но необязательно, встречается укорочение интервала P-Q.

3. Во время проведения программированной стимуляции предсердий с уменьшением задержки экстрастимула комплекс QRS после экстрастимула приобретает форму, типичную для синдрома ВПУ.

4. Расположения интервала VA при тахикардии: VA>AV.

5. Интервал RP превышает Ѕ интервала RR.

6. Если ЧПЭС провоцирует пароксизм тахикардии, форма комплекса QRS широкая и имеется выраженная дельта-волна, такая тахикардия носит название антидромной. По ЭКГ такая форма тахикардии напоминает желудочковую, но при регистрации пищеводной ЭКГ перед каждым комплексом QRS выявляется предсердный потенциал.

После выявления дополнительных путей проведения (ДПП) необходимо выяснить длительность их рефрактерного периода, а также частоту пропускания импульсов из предсердий на желудочки через ДПП. За эффективный рефрактерный период ДПП принимается наибольшая задержка экстрастимула, при которой после стимула регистрируется комплекс QRS нормальной длительности без дельта-волны. ЭРП АВ соединения считают максимальный интервал St1-St2, при котором St2 не проводится на желудочки(St1-восемь “ведущих” электрических импульсов с указанной частотой; St2-один преждевременный тестирующий импульс). Также определяется зона тахикардии , которая будет соответствовать диапазону между минимальным и максимальным интервалами St1-St2, в пределах которых St2 будет вызывать пароксизмальные наджелудочковые реципрокные тахикардии. Реально верхняя граница зоны тахикардии будет соответствовать при синдроме WPW ЭРП ДПП, а нижняя - на 10 мс превышать ЭРП АВ соединения. Считается, что если рефрактерный период ДПП в антеградном направлении равен 220 мс и менее, имеется большой риск развития фибрилляции желудочков, поэтому, если антиаритмические препараты значительно не увеличивают рефрактерный период ДПП, показано хирургическое лечение. В связи с успешным развитием радиочастотной деструкции проводящих путей всем пациентам желательно устранение дополнительных путей проведения.

Для выявления возможной частоты предсердно-желудочковой проводимости существует 2 способа. Первый из них заключается в проведении предсердной
стимуляции с возрастающей частотой до тех пор, пока в ответ на стимул на ЭКГ не будут регистрироваться комплексы QRS без дельта-волны. Если же, при достижении частоты стимуляции в 250 имп/мин не наступила блокада проведения по ДПП, искусственно вызывается фибрилляция предсердий. Для этого проводят сверхчастую ЧПЭС с частотой 300-500 (иногда 800-1000) импульсов в мин. При этом определяется самый короткий интервал между двумя комплексами QRS, имеющими дельта-волну, который и принимается за частоту пропускания импульсов. Если в результате стимуляции развивается трепетание предсердий или мерцательная аритмия, необходимо провести попытку устранения трепетания предсердий (см.ниже) сверхчастой ЧПЭС, а мерцание предсердий внутривенным введением антиаритмических препаратов либо кардиоверсией.

Необходимо помнить, что при коротком рефрактерном периоде ДПП проведение залповой или сверхчастой ЧПЭС противопоказано, т.к. может развиться фибрилляция желудочков.

Критерии диагностики скрытых дополнительных путей проведения, функционирующих в ретроградном направлении. На обычной ЭКГ и по данным диагностической предсердной стимуляции признаков синдрома ВПУ не выявляется, поэтому диагностические критерии скрытых дополнительных путей следующие:

1. Постоянство интервала желудочково-предсердного проведения (далее интервал Q-P) при стимуляции желудочков с возрастающей частотой. Условием для оценки ретроградного желудочково-предсердного проведения является наличие пищеводного электрода, позволяющего проводить одновременно ЧПЭС желудочков и регистрировать потенциал предсердий пищеводной ЭКГ. При ЧПЭС принято измерять длительность интервала Q-P от артефакта электростимула до начала предсердного отклонения на пищеводной ЭКГ.


2. Постоянство интервала Q-P при проведении программированной стимуляции желудочков с уменьшающейся задержкой экстрастимула.

3. Интервал Q-P во время спонтанного или спровоцированного пароксизма тахикардии обычно равен 60 мс.

4. Нет парадоксального более чем на 50% удлинения интервала Q-P в ответ на предсердный экстрастимул, при программированной стимуляции предсердий с уменьшающейся задержкой.

5. Обычно интервал Q-P при проведении желудочковой стимуляции равен интервалу Q-P во время тахикардии.

6. Ширина комплексов QRS при тахикардии 100 мс 100 мс
Расположение интервала VA при тахикардия VA=0 VAAV VA=AV 
Постоянство интервала VA при учащающей или программированной ЧПЭС желудочков Нет Да Да, VA может не быть, нет Нет, VA может не быть
Резкое удлинение интервала PQ перед началом тахикардии (при программированной предсердной ЧПЭС) Да Нет, может быть Отличительный признак от желудочковой тахикардии – наличие предсердного потенциала перед началом QRS на пищеводной ЭГ Нет

Методика индуцирования пароксизмов тахикардии и оценки эффективности антиаритмического лечения
Самым простым и быстрым способом провоцирования пароксизма тахикардии является нанесение на предсердие залпа (10-15 имп) электрических импульсов
с частотой 200-400 в мин или проведение ЧПЭС с частотой 400-600 (иногда до 1200) имп/мин в течение 1-10 секунд (сверхчастая ЧПЭС). Таким же способом можно купировать вызванный пароксизм, однако при данном способе остаются неуточненными многие моменты электрофизиологии сердца, не позволяющие провести дифференциальную диагностику формы тахикардии и оценить перспективы медикаментозного лечения, поэтому в настоящее время
применяется ниже описываемая методика.

Рекомендуется начинать предсердную стимуляцию с возрастающей частотой до развития периодики Венкебаха. На каждой частоте стимуляции, длительность
которой, за исключением случаев подозрения на СССУ, составляет 10-15 секунд, регистрируют ЭКГ на фоне ЧПЭС и после ее отключения. При этом обращают внимание на ВВФСУ, КВВФСУ, ширину и форму комплекса QRS, длительность интервала P-Q, частоту стимуляции, при которой возникает периодика
Венкебаха. При проведении учащающей ЧПЭС возможно развитие пароксизма тахикардии, во время которого необходимо одновременно регистрировать
пищеводную и наружную ЭКГ с целью дифференциальной диагностики формы тахикардии.

Приступ тахикардии, за исключением трепетания предсердий, обычно легко купируется одним из способов ЧПЭС. После завершения этапа учащающей
проводят программированную стимуляцию предсердий.

Смысл программированной стимуляции предсердий сводится к вызыванию искусственной экстрасистолы с постоянно уменьшающимся интервалом сцепления.
Существует два способа программированной ЧПЭС. При первом экстрастимул подается на сердце после каждого восьмого спонтанного синусового цикла, при
втором - на каждый восьмой кардиоцикл, вызванный учащающей ЧПЭС обычно с частотой 100 в мин. При этом задержка экстрастимула от зубца Р или артефакта стимула каждый раз уменьшается на 10-20 мс. Второй способ более практичен, т.к. при его проведении нет необходимости добиваться синхронизации кардиостимулятора с зубцом Р на пищеводной ЭКГ, что значительно упрощает процесс диагностической ЧПЭС.

Программированную ЧПЭС проводят до тех пор, пока на один из экстрастимулов не будет регистрироваться предсердный ответ (зубец Р на наружной или пищеводной ЭКГ). Наименьшая задержка экстрастимула (в мс), при которой не регистрируется предсердный ответ, считается эффективным рефрактерным периодом (ЭРП) предсердий, а наименьшая задержка стимула, при которой не регистрируется комплекс QRS при наличии зубца Р - эффективным рефрактерным периодом атрио-вентрикулярного (АВ) узла.

Аналогично проводится программированная стимуляция желудочков, при которой, наряду с определением их ЭРП и возможностью провоцирования тахикардии, определяется наличие или отсутствие ретроградного желудочково-предсердного проведения, т.е. проведения желудочкового возбуждения через АВ узел или ДПП.

ЭКГ необходимо записывать при каждой новой задержке экстрастимула таким образом, чтобы зарегистрировать 2-3 навязанных комплекса базового ритма,
комплексы Р и QRS в ответ на экстрастимул и 3-4 спонтанных сокращения сердца после прекращения ЧПЭС.

Как правило, во время программированной ЧПЭС неоднократно провоцируются пароксизмы тахикардии, при которых необходимо зарегистрировать наружное и
пищеводное отведения ЭКГ, а затем купировать их ЧПЭС.

Возникновение пароксизма тахикардии на одной из задержек экстрастимула, при условии успешности его купирования электрокардиостимуляцией, не является противопоказанием для дальнейшего проведения ЧПЭС. После достижения ЭРП, наряду с оценкой формы тахикардии, необходимо определить ЧСС всех эпизодов тахикардии и “зону тахикардии” - разницу в мс между наибольшей и наименьшей задержками экстрастимула, при которых устойчиво провоцируются пароксизмы тахикардии длительностью более 2 мин.

У некоторых пациентов программированной ЧПЭС вызвать пароксизм тахикардии не удается. В таких случаях необходимо на фоне базовой навязанной частоты после 8-го стимула наносить не один, а 2-3 экстрастимула с постепенно уменьшающейся задержкой как между ними, так и между первым экстрастимулом и последним (8-м) стимулом базовой частоты.

Завершив программу диагностической ЧПЭС, приступают к оценке эффективности профилактической антиаритмической терапии.

Вначале выполняется на “чистом фоне”, то есть без приема антиаритмических препаратов, контрольное исследование. Спустя 48 ч после отмены всех антиаритмических препаратов (за исключением амиодарона и сердечных гликозидов, период отмены которых составляет 10-14 суток) оценивается
возможность провокации наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с помощью ЧПЭС предсердий. Если эта попытка удается, то на основании изложенных
ранее критериев устанавливается конкретная электрофизиологическая форма тахикардии и больные могут быть включены в программу серийного тестирования антиаритмических препаратов в условиях ЧПЭС. Повторную попытку провокации пароксизмальной тахикардии с помощью установленного ранее режима ЧПЭС предсердий предпринимают не ранее чем на 3-5-й день от начала приема антиаритмического препарата в средних терапевтических дозах; для амиодарона этот срок равен 10-14 дням. Выбор последовательности назначения антиаритмических препаратов зависит от анамнестических данных об
эффективности проводившейся ранее антиаритмической терапии, а также от электрофизиологических механизмов пароксизмальной тахикардии. Целесообразно назначать препараты перорально, т.к. это более, чем внутривенное введение, соответствует достоверности оценки именно профилактического лечения.
Повторную ЧПЭС проводят по той же программе, что и до назначения препарата. При этом оценивается изменение рефрактерных периодов предсердий, АВ
узла, желудочков, анте- и ретроградное проведение по ДПП, пропускную  способность АВ узла и ДПП, изменение длительности “зоны тахикардии”,
возможность провоцирования тахикардии и частоту сердечных сокращений во время пароксизма.

Если пароксизмы тахикардии не провоцируются или они возникают и спонтанно прекращаются в течение 2-х минут, эффект антиаритмического препарата
считается хорошим, и он может быть назначен с профилактической целью. В противном случае надо оценивать влияние других антиаритмиков или их комбинаций до достижения вышеописанного эффекта. Следует учитывать, что новый антиаритмический препарат может быть назначен не ранее, чем окончится действие предыдущего. Иногда эффективное лечение может подбираться несколько дней.

Чреспищеводная электростимуляция у больных с желудочковыми пароксизмальными тахикардиями
Основной причиной, ограничивающей использование традиционной методики ЧПЭС для проведения электрической стимуляции желудочков сердца у больных,
находящихся в сознании, является выраженный, часто непереносимый дискомфорт во время процедуры, возникающий из-за сильных болевых ощущений, а также в связи с сокращениями грудных мышц диафрагмы и грудной клетки. Он обусловлен в первую очередь тем, что для стимуляции желудочков сердца через пищевод необходимо использовать электрические импульсы с амплитудой 30-50 В, а иногда 90 В (известно, что больные хорошо переносят чреспищеводную стимуляцию в диапазоне амплитуд от 10 до 20 В).

Для снижения амплитуды импульсов, использующихся для проведения неинвазивной стимуляции желудочков сердца, разработана новая оригинальная методика, позволяющая существенно снизить дискомфорт процедуры.

После введения в пищевод электрод продвигается в полость желудка, где под рентгеноскопическим контролем из него формируется петля таким образом,
чтобы стимулирующие полюса электрода находились в своде желудка и максимально прилегали к нижнему краю рентгеноскопической тени сердца. С накоплением опыта надобность в рентгеноскопическом контроле резко уменьшается. При использовании традиционной методики с расположением электрода в пищеводе средний порог стимуляции желудочков сердца был высоким, составляя в среднем 37,5±3,5 В, а стимуляция плохо переносилась больными. В то же время методика электрической стимуляции сердца из желудка позволили снизить средний порог стимуляции до 21,6±3,9 В, что переносилось больными так же, как ЧПЭС предсердий.

Таким образом, методика неинвазивной электрической стимуляции желудочков сердца при локализации стимулирующего электрода в своде желудка позволяет существенно уменьшить дискомфорт процедуры, значительно снизить амплитуду импульсов и повысить ее переносимость. Она позволяет получить достоверную информацию о функциональном состоянии миокарда желудочков сердца, а у ряда больных с рецидивирующими пароксизмами устойчивой желудочковой тахикардии дает возможность индуцировать и купировать приступы желудочковой тахикардии. Это создает предпосылки для использования этого неинвазивного метода при подборе медикаментозной антиаритмической терапии больным с рецидивирующими реципрокными желудочковыми тахикардиями с помощью серийного тестирования антиаритмических препаратов.

Методика проведения чреспищеводной электростимуляции сердца для диагностики скрытой коронарной недостаточности
Предсердную стимуляцию начинают с частоты, превышающей частоту спонтанного синусового ритма на 15-20%, и увеличивают ее каждый раз на 10 имп/мин
до достижения субмаксимальной для данного возраста частоты стимуляции. Длительность ЧПЭС на каждой частоте составляет 3 мин, а перерыв между ЧПЭС
с разными частотами 3-5 мин. ЭКГ записывают ежеминутно и в момент отключения стимуляции; при этом надо зарегистрировать 4-5 навязанных комплексов и 7-10 комплексов QRS после прекращения ЧПЭС.

Иногда у больных с очень большими подозрениями на ИБС при отсутствии стенокардии и изменений на ЭКГ ишемического типа проводят ЧПЭС по вышеописанной программе с частотой 150-160 имп/мин в течение 8-10 мин. Также ежеминутно регистрируют ЭКГ и при выявлении признаков ИБС ЧПЭС прекращают.

Критерии ИБС при ЧПЭС такие же, как и при выполнении пробы с дозированной физической нагрузкой:

1. Появления типичных приступов стенокардии

2. Ишемические изменения сегмента ST

В то же время при ЧПЭС в самом ее начале чаще могут выявляться изменения сегмента ST, но они не должны рассматриваться как патологические, если при продолжающейся стимуляции проходят. Наоборот, усугубление ишемических изменений ЭКГ на 2-й и более минутах ЧПЭС расценивается как положительный результат.

Следует иметь в виду, что при наличии изменений сегмента ST на исходной ЭКГ динамика его изменения должна оцениваться от первоначального уровня.

Во время проведения ЧПЭС необходимо дифференцировать загрудинные боли, обусловленные стенокардией от болей, связанных с раздражением стенки пищевода электрическими импульсами. Прекращение ЧПЭС, как правило, сразу приводит к устранению болей, в то время как при стенокардии боли остаются
и после прекращения стимуляции. Кроме того, боль от электрических импульсов носит пульсирующий, жгучий характер, и больные, если их настроить на дифференциацию характера болей, могут это отличить.

Необходимо также учитывать, что при ЧПЭС, как и при других нагрузочных пробах, могут быть ложноположительные и ложноотрицательные изменения ЭКГ.
Чувствительность теста предсердной стимуляции у больных с ИБС составляет 72-75%, специфичность - 75-80%.

Таким образом, простота выполнения теста ЧПЭС , возможность доведения его до диагностических критериев независимо от возраста, пола, массы тела больного, сопутствующих заболеваний, влияния экстракардиальных факторов в сочетании с высокой информативностью делает этот тест незаменимым в выявлении скрытой коронарной недостаточности у больных с подозрением на коронарный атеросклероз и ИБС.

Методика купирования пароксизма тахикардии
Основой купирования пароксизма тахикардии ЧПЭС является “попадание” электрического импульса в круг ри-ентри с изменением рефрактерного периода
какого-либо его участка, что дает возможность прерывания круга ри-ентри и делает невозможным дальнейшее продолжение тахикардии.

В настоящее время установлено, что из всех форм наджелудочковых нарушений ритма сердца ЧПЭС может купировать только те, которые обусловлены механизмом макро ри-ентри: внутриузловую, орто- и антидромную, предсердную пароксизмальные тахикардии, значительно реже - трепетание предсердий I
типа. Трепетание предсердий II типа, мерцание предсердий и эктопическую предсердную тахикардию ЧПЭС устранить не может.

ЧПЭС можно применять для устранения пароксизмов, возникших как в ходе диагностической стимуляции, так и спонтанных при безуспешности медикаментозного лечения, в том числе в поликлиниках и в условиях “скорой помощи”. Как правило, для купирования пароксизмов тахикардии используется предсердная стимуляция, реже желудочковая.

Наиболее часто применяемыми и наиболее простыми в использовании для купирования пароксизмов являются залповая или сверхчастая предсердная
стимуляция. В первом случае на сердце наносится асинхронный залп электрических импульсов в количестве 3-10 (иногда до 20) с частотой следования импульсов 200-400 в минуту (иногда до 1200 в минуту), длительностью от 1 до 3 секунд. В начале используется залповая стимуляция, причем, если синусовый ритм не восстановился, залповую ЧПЭС повторяют несколько раз, увеличивая число импульсов. Если залпом импульсов прекратить тахикардию не удалось, приступают к сверхчастой ЧПЭС, которую при сохраняющейся тахикардии допустимо повторять, увеличивая ее длительность.

В подавляющем большинстве случаев этими видами ЧПЭС можно купировать пароксизмы тахикардии. Простыми, но менее эффективными являются асинхронная, конкурентная и частая ЧПЭС. При первой на сердце наносятся импульсы, частота которых меньше исходной частоты тахикардии на 30-50%, а при второй - с частотой на 15-20% выше частоты тахикардии. Длительность конкурентной стимуляции может быть от нескольких секунд до 2-3 минут, частую ЧПЭС проводят в течение 10-15 секунд. Допустимо повторение этих видов ЧПЭС с изменением частоты и длительности стимуляции.

Противопоказано проведение залповой, частой и сверхчастой ЧПЭС при наличии антерограднных дополнительных путей проведения с коротким рефрактерным
периодом и высокой (более 200-300 имп/мин.) предсердно-желудочковой проводимостью.

У таких пациентов, а также при любых формах тахикардии для восстановления синусового ритма может применяться программированная ЧПЭС. Для этого
необходим кардиостимулятор, воспринимающий зубец Р или зубец R на наружной ЭКГ и дающий возможность наносить на сердце импульс (или залп импульсов) через 10-20 мс с регулируемой от 400 до 100 мс задержкой от каждого Р или R - зубца. Постепенно уменьшая задержку экстрастимула, попадают в зону кардиоцикла (так называемое “окно” тахикардии), в которой экстрастимул способен прервать механизм ри-ентри и восстановить синусовый ритм. Программированная ЧПЭС способна с высокой эффективностью купировать суправентрикулярную тахикардию при стимуляции как предсердий, так и желудочков. В случае невозможности восстановления синусового ритма одиночным программированным стимулом применяют программированную ЧПЭС залпом импульсов, при этом возможно изменение не только числа импульсов и задержки первого стимула от Р или R - зубца, но и задержки между стимулами в залпе.

Условием купирования тахикардии является обязательное навязывание сердцу либо всех (частая и программированная), либо части (конкурентная, залповая и сверхчастая ЧПЭС) наносимых на сердце импульсов. У части больных, особенно при применении асинхронных способов ЧПЭС, развивается фибрилляция предсердий, которая в 70-80% случаев в течение нескольких минут самостоятельно переходит в синусовый ритм. Если фибрилляция предсердий имеет нормосистолическую форму и длительно сохраняется, исследование прекращают и  оставляют больного под наблюдением. При пароксизме фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочкового ритма, особенно при резком ухудшении состояния больного, аритмию купируют медикаментозно или дефибрилляцией.

Возможные осложнения чреспищеводной электростимуляции сердца и тактика их лечения
1. Болевые ощущения во время ЧПЭС. Их устранения можно достигнуть изменением положения электрода в пищеводе, изменением расстояния между полюсами электрода и увеличением длительности импульса. В крайних случаях допустимо введение анальгетиков.

2. Сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки (при монополярной стимуляции) требует изменения положения электрода и уменьшения амплитуды импульса.

3. Раздражение носоглотки и пищевода. Уменьшается местной анестезией слизистых оболочек.

4. Ущемление электрода в носовых ходах можно устранить осторожным вращением электрода вокруг оси, введением или, наоборот, удалением стилета.

5. Приступ стенокардии требует прекращения ЧПЭС, приема нитроглицерина или анальгетиков.

6. Развитие некупирующегося ЧПЭС пароксизма тахикардии требует внутривенного введения медикаментов или кардиоверсии.

7. Развитие острой сердечной или сосудистой недостаточности требует немедленного прекращения исследования, введения кардиотонических или
вазопрессорных препаратов.

8. При несоблюдении правил ЧПЭС, в очень редких случаях, возможно развитие фибрилляции желудочков или асистолии, требующей немедленных реанимационных мероприятий.

Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!

Возврат к списку


 
Яндекс цитирования
Новые фото интер авто ателье новый интерьер фото.