Оптимизация параметров вентиляции у новорожденных

Описание "что скрывается за графиками и кривыми, выводимыми анестезиологическим монитором". Рекомендации по анестезиологии новорожденных, выбор оборудования

Широкое рапространение искусственной вентиляции легих в неонатологии в последнеие десятилетия, привело к значительному снижению летальности связанной с заболеваниями легких. Применение современных респираторов позволило эффективно поддерживать адеквантый уровень газообмена при тяжелых формах дыхательной недостаточности.

Но наряду с зтим резко возрос уровень осложнений связанных с ИВЛ. Исходя из анатомо-физтологических особенностей новорожденных таких как маленькие дыхательные объемы и низкие скорости потоков к респираторам применяемым в неонатологии стали предъявлятся более высокие требования. Трудности связанные с оценкой респираторной механики и подбором безопасных параметров вентиляции, привели к появлению респираторов оснащенных графическими мониторами, которые позволии врачу в реальном времени оценивать основные параметры функционального состояния легких пациента. Опираясь на основные параметры респиратороной механики, появилась возможность для качественного подбора параметров и режимов вентиляции и, тем самым, максимально снизить отрицательное действие ИВЛ. Поэтому графические мониторы стали неотемлимой составляющей современных вентиляторов используемых в неонатологии.
Графический анализ даёт уникальную информацию относительно работы вентилятора, механических свойствах лёгких, показывает взаимодействие системы вентилятор-пациент и облегчает выбор режима вентиляции. Графический анализ необходим для контроля за работой вентилятора (т.е. триггера, цикла, пределов и характеристик потока), а также для оценки механических свойств легких пациента (снижение комплаинса, обструкции дыхательных путей). Анализ кривых используется для оптимизации параметров механического дыхания с учётом состояния лёгких. Использование этой технологии, позволяет эффективно выбирать форму респираторной поддержки, достигать синхронизации пациента с вентилятором, уменьшать работу спонтанного дыхания и вычислять разнообразные параметры связанные с работой респиратора и механикой дыхания ребенка.

ГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Анализ данных графического монитора позволяет быстро и качественно определить нарушения легочной механики, постоянно контролировать работу вентилятора, дыхательный объем, давление в дыхательных путях, оценивать характеристики скорости потока на вдохе и выдохе, отношения поток-объем и давление-объем. Графический анализ дыхания особенно полезен для определения эффективности взаимодействия пациента с вентилятором, а также, для предупреждения побочных эффектов механической вентиляции, включая перераздутие альвеол, воздушные утечки, динамическое перерастяжение ("воздушную ловушку"), и нарушение синхронизации пациента с респиратором.

На мониторе представлены следующие графики: линейные (1): изменения потока, давления и дыхательного объёма, по отношению ко времени, а также петли (2): отношения объем-давление и объём-поток. На линейных графиках верхняя (выше изолинии) часть кривой соответствует вдоху, а отрицательная часть (ниже изолинии) соответствует выдоху. На петле объем-поток, верхняя часть кривой показывает выдох, нижняя вдох. Дополнительно, каждый из этих параметров (поток, давление, объем) может быть представлен относительно друг друга в произвольном порядке. Петли объем-давление и петля объем-поток будут полезны в оценке динамического комплаинса, степени перераздувания и преждевременного завершения выдоха.

     Оптимальные измерения у новорожденных и детей получаются, когда измерительное устройство давления и потока, помещено между интубационной трубкой и контуром вентилятора. Хотя несколько характеристик интубационной трубки и настроек вентилятора будут влиять на сопротивление дыхательных путей (диаметр и длина ET, поток) и в следствии этого на составляющие их графические компоненты. Давления регистрируемые в этой точке контура, рассматриваются как отражение проксимального давления в дыхательных путях. Объем измеряется путём объединения сигнала потока от пневмотахометра с измеренным временем выдоха. Отклонение кривой давления вверх, представляет объем вдыхаемого воздуха, доставляемый пациенту, в то время как отклонение вниз представляет общий объем выдоха. Вдыхаемые и выдыхаемые объемы должны быть равны. Очень часто у детей, объем выдоха может быть меньше чем объем вдоха в следствии утечек. Фактический, процент утечки может быть рассчитан и может помочь при оценке размера интубационной трубки, адекватного раздутия манжеты, или патологии дыхательных путей.


ВЕНТИЛЯЦИЯ «ПО ДАВЛЕНИЮ»
Характеристика линейных графиков в режиме вентиляции «по давлению»

•     Давление в дыхательных путях: На 1.0 рис., имеется увеличение давления в дыхательных путях в течение вдоха к максимальной точке (пиковое давление выдоха или PIP) с инспираторным плато, где давление не изменяется. Период инспираторного плато - время, между точкой достижения предела давления и завершения времени вдоха. Обратите внимание, что вдох на графике давления начинается с положительного давления конца выдоха (начальный РЕЕР). Самопроизвольного дыхания между механическими вдохами нет.
•     Поток: квадратная часть волны потока наблюдается в начале вдоха. Обратите внимание на нисходящую часть потока в конце вдоха. Это снижение потока наблюдается в течение давления плато вдоха и обусловлено снижением скорости потока. Поток выдоха возвращается к изолинии до инициирования следующего механического дыхания и указывает на завершение выдоха.
•     Объем: Дыхательный объем увеличивается пропорционально с давлением в дыхательных путей. Обратите внимание, что пиковое давление в дыхательных путях, завершение инспираторного потока, и максимум дыхательного объема происходит в одно время. Экспираторный объем не возвращается к начальному, указывая на то что объем выдоха меньше чем объем вдоха.

Клиническое значение

•     При неизменном потоке и PIP в режиме вентиляции по давлению, дыхательный объем (Vt) будет определяться комплаинсом легкого, сопротивлением дыхательных путей, временем вдоха и скоростью потока. Необходимо помнить, что в этом режиме вентиляции, если скорость потока будет низкая и время вдоха будет коротким, вентилятор не будет достигать установленного PIP.
•     В этом режиме вентиляции, изменения комплаинса, сопротивления дыхательных путей и потока – может изменить дыхательный объем, т.е. при уменьшении комплаинса легкого и увеличения сопротивления дыхательных путей, дыхательный объем уменьшится. Измеренный дыхательный объем (в фазе выдоха) должен быть 4-6 mл/кг для детей весом <1500 кг, 6-8 мл/кг при весе >1.500 кг, и 8-l0 мл/кг для доношенных новорождённых и детей старшего возраста.
•     При установке времени вдоха превышающим временную константу легкого произойдет несовпадение времени конца давления плато и времени завершения инспираторного потока, что приведет к появлению участка плато без поддержки потоком. При этом не будет возрастать среднее давление и дыхательный объем. Сокращение времени вдоха приведёт к совпадению давления конца плато, потока на вдохе и оптимизации дыхательного объёма и среднего давления.
•     Различие между вдыхаемым и выдыхаемым дыхательным объемом результат маленькой утечки из-за не герметичности интубационной трубки или контура. Процент сброса может быть рассчитан как ExpVt/inspVt и переведён в процент или измеренный непосредственно с использованием измерительного курсора на мониторе.

Скорость потока, измеренная на вдохе это пиковая скорость потока вдоха (PIFR). Вершина потока, измеренная на выдохе это максимальная скорость выдоха (PEFR), которая является полезным инструментом в оценке сопротивления дыхательных путей и эффективности терапии бронхолитическими средствами.

Петля объем-давление.

Вдох начинается с уровня РЕЕР, установленного на горизонтальной оси и увеличивается по отношению к давлению в пределах времени вдоха. PIP читается в конце выдоха на горизонтальной оси.

Снижение объема и давления происходит в течение выдоха. Объем не возвращается к нолю из-за утечек которые были описаны выше. Vt, PIP и РЕЕР определяются визуально. Динамический комплаинс (Vt/(РЕЕP-PIP))-наклон линии, соединяющей точки РЕЕР и PIP, может быть рассчитан.Изменения в форме вдыхаемой части петли объём-давление от нормального вида, говорит об изменения в комплаинсе легкого и наличии легочных расстройств (т.е. ателектаз или эмфизема).

Клиническое значение

•     Петля обеспечивает графическое отображение отношений объем-давление, способствует пониманию патофизиологических изменениях в лёгких пациента и помогает в оценке реакции на терапевтические вмешательства.
•     Обратите внимание, что объем газа, поставленного в течение начальной стадии вдоха низок. Поскольку вдыхаемое давление продолжает увеличиваться, достигается критическое давление открытия легкого, и доставляется необходимый Vt.

•     Гистерезис это свойство эластических структур и представляет нелинейное изменение в отношениях объем-давление во времени, на протяжении всего дыхательного цикла.

Петля объем-поток
•     Поток вдоха начинается с ноля и показан ниже горизонтальной оси как квадратная волна, (постоянная форма потока). Пиковый поток вдоха читается от вертикальной оси
•     Поток выдоха показан выше горизонтальный оси, но заканчивает рано и не возвращается к нолю, указывая на сброс воздуха. Максимальная скорость выдоха читается на вертикальной оси. Раннее завершение кривой потока выдоха, описанный здесь как утечка, может быть также быть результатом погрешности измерения при низком потоке и объеме.
•     Вдыхаемый и выдыхаемый Vt читается по горизонтальной оси.

Клиническое значение

Петля объем-поток (FV), демонстрирует изменения кривой волны потока в тайм циклической ограниченной давлением вентиляции, когда присутствует плато вдоха.
Поток выдоха не возвращается в начальную точку из-за утечки. Оценка скорости вдыхаемого и выдыхаемого потока по вертикальной оси даёт важную информацию относительно сопротивления дыхательных путей и препятствий для газового потока.

ВЕНТИЛЯЦИЯ «ПО ОБЪЁМУ»

Характеристики линейных графиков при данном типе вентиляции

•     Давление в дыхательных путях: увеличение давления в дыхательных путях к максимальной точке (PIP) происходит с уровня положительного давления (РЕЕР). Плато вдоха нет.
•     Поток: во время всего вдоха скорость потока постоянна. Возвращение потока на выдохе к изолинии, до начала следующего механического вдоха, указывает на завершение выдоха.
•     Объем: Дыхательный объем увеличивается пропорционально с давлением в дыхательных путях. Обратите внимание, что пиковое давление в дыхательных путях, конечный поток вдоха, и максимальная дыхательный объем встречается в одно и тоже время. Экспираторный объем не возвращается к начальному объему, он меньше чем объем вдыхаемого воздуха. Это возникает в результате сброса через узкоую интубационную трубку.

Клиническое значение

     Входе объёмной вентиляции устанавливается Vt, а уровень PIP определяется комплаинсом легкого, сопротивлением дыхательных путей и скоростью потока. Бронхоспазм, гиперсекреция, и беспокойство пациента будут увеличивать величину PIP.
     PIP должен постоянно контролироваться. Должны быть установлены пределы давления, чтобы не допустить чрезмерного увеличения в давления дыхательных путей. На уровень PIP при объемной вентиляции влияет время вдоха и скорость потока. Бронхолитические средства, санация дыхательных путей и хорошая синхронизация пациента уменьшают уровень PIP.

Характеристики петель объем-давление и объем-поток в ходе объемной вентиляции

Петля объем-давление

Вдох начинается с РЕЕР, установленного на горизонтальной оси и увеличивается, пока не истечет время вдоха.
Снижение объема и давления происходит в течение выдоха, пока дыхательный объем не достигнет ноля, показывающего завершение цикла.
Изменения в форме PV петли демонстрируют различие в доставке потока в течение объёмной вентиляции по сравнению с вентиляцией по давлению. При квадратной (постоянной) форме кривой, скорость потока постоянна в течении всего вдоха, это может увеличивать среднее давление в дыхательных путях.

Петля объем-поток

Поток вдоха начинается с ноля и имеет квадратную форму, постоянная кривая потока держится в течении всего вдоха. Пиковый инспираторный поток читается от вертикальной оси.
Поток выдоха выше горизонтальный изолинии, но заканчивается рано и не возвращается к нолю, указывая на сброс. Обратите внимание, что раннее завершение потока выдоха может быть также в результате погрешности измерения при низком потоке и/или объеме.

Клиническое значение

•     Объёмная вентиляция обеспечивает более надежную минутную вентиляцию и более устойчивые газы крови на фоне изменяющегося комплаинса и сопротивления дыхательных путей.

•     Постоянная скорость потока на вдохе более эффективна при вентиляции спавшихся альвеол.

•     PIP изменяется в зависимости от эластических свойств легких, поэтому его необходимо постоянно контролировать и устанавливать ограничения давления, чтобы предотвратить баротравму.


НАРУШЕНИЕ СИНХРОНИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА

Синхронизация пациента с вентилятором может быть определена как соответствие объема минутной вентиляции репиратора и вентиляционного запроса пациента, т.о. если у пациента сохраняется или появилось спонтанное дыхание, значит аппарат поддерживает вентиляцию ниже уровня вентиляционного запроса пациента. Необходимость сохранения спонтанного дыхания будет определяться задачами респираторной поддержки.
В острый период заболевания при проведении вентиляцией в режиме CMV с “высокими” параметрами аппаратного дыхания, появление десинхронизации будет приводить к возрастанию риска возникновения баротравмы, повышению потребности в кислороде и увеличению уровня PCO2. Появление десинхронизации связанно с возрастанием PCO2 и/или с появлением метаболического ацидоза на фоне:

•     декомпенсированного шока (любой этиологии)
•     нарастания регидности легких
•     появлении сброса через интубационную трубку
•     утечки в контуре
•     смещения интубационной трубки (однолегочная вентиляция)
•     обтурации секретом
•     возникновении пневмо или гидроторакса
•     гипервентиляционного синдрома

Для обеспечения синхронизации необходимо оценить адекватность параметров аппаратного дыхания, проверить контур, расположение трубки, провести санацию трахеи, исключить наличие пневмо или гидроторакса, оценить уровень PCO2. После этого допустимо использование седативных средств и в крайних случаях, при неэффективности последних, применить миорелаксанты. При неадекватной оценке системы респиратор-пациент и отсутствии контроля за газовым составом крови на фоне использования релаксантов возрастает опастность возникновения глубокой гиповентиляции с тяжелыми последствиями для ЦНС.
Появление адекватного самостоятельного дыхания на зтапах отлучения от респиратора требует перевода пациента на вспомогательные режимы ИВЛ. При этом, в отличии от контролируемой вентиляции, главной задачей будет обеспечение дополнительной вентиляции т.е. именно респираторной поддежки при сохраненном спонтанном дыхании. Основными пеимуществами вспомогательной вентиляцииследует считать сохранение авторегуляции минутной вентиляции, поддержание связи иннервации легочной ткани с центральными структурами, снижение внутригрудного давления. Это положительно влияет на трофику легочной ткани, моторику бронхиального дерева, продукцию сурфактанта, гидратацию легочной ткани и недыхательные функции легких, а также повышает стабильность гемодинамики. Все это значительно снижает сроки пркбывания на ИВЛ и уменьшает вероятность развития легочных осложнений. Успешное применение вспомогательных режимов ИВЛ возможно лишь при полном согласованном взаимодействии пациента и респиратора. 

     На фоне появления спонтанного дыхания десинхронизация с вентилятором происходит в следствии несовпадения фаз спонтанного дыхательного цикла с механическими дыханиями респиратора. При изучении этой проблемы было выявлено два типа т.н. фазовых несоответствий. В первом варианте происходит удлинение зкспираторной фазы дыхательного цикла ребенка за счет дыхания респиратора и следующий спонтанный вдох происходит с задержкой. Во втором случае ребенок будет совершать выдох против вдоха респиратора. В зависимости от частоты дыхания респиратора и младенца, времени вдоха (TI) и дыхательного объема, установленных на аппарате, будут наблюдаться преобладание одного или другого типа или их сочетания. 

     В последние годы, благодаря появлению неонатальных респираторов с триггерным управлением, появилась возможность проводить вентиляцию в режимах AC и SIMV.
Следующий раздел посвящён анализу причин появления и различным типам десинхронизации возникающих при проведении ИВЛ у детей. Для обеспечения синхронной вентиляции необходимо четко дифференцировать причину возникновения десинхронизации.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРИГГЕРА И МЕХАНИЗМ КОМПЕНСАЦИИ СБРОСА

Характеристики линейных графиков с и без компенсации сброса.

При появлении сброса через интубационную трубку или утечки в контуре, в некоторых вентиляторах (VIP Bird, Infant Star 950) происходит т.н. “компенсация сброса” путем восстановления и поддержания устойчивого уровня РЕЕР, путем добавления дополнительного потока в контур. При отсутствии компенсации в ходе триггерной ИВЛ, в связи с неустойчивым уровнем PEEP, будут происходить ложные срабатывания триггера.

Клиническое значение

•     Компенсация утечки пропорционально добавляет в контур поток, чтобы дать компенсацию за степень сброса для поддерживания устойчивого установленного уровня РЕЕР. При работе триггера “по давлению”, если давление снижается на 0.25 см H2O ниже изолинии, в контур добавляется дополнительный поток. Это восстанавливает необходимое давление, предотвращает возникновение автоциклов и улучшает чувствительность триггера.

•     Без компенсации утечки, изменения РЕЕР вызывают ложные вдохи. У активных пациентов спонтанные дыхания не будут поддерживаться вентилятором и работа дыхания будет возрастать.

Если не удается синхронизировать больного находящегося на вентиляторе с данным механизмом компенсации, может потребоваться переинтубация или седатация.


ОТЛИЧИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ТРИГГЕРА «ПО ДАВЛЕНИЮ» ОТ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ «ПО ПОТОКУ»

Характеристики линейных графиков с неадекватной чувствительностью триггера: «по давлению» и «по потоку».

Клиническое значение

Из-за слабости мышц (седативный эффект, тяжелая патология), чрезмерного сброса в интубационной трубке или при увеличении сопротивления дыхательных путей, новорожденные не смогут производить вдыхаемое усилие –1 см.вд.ст. (минимальная чувствительность триггера давления), поэтому будут отсутствовать механические вдохи, появится нарушение синхронности дыхания, усилится работа дыхания и возрастет потребление кислорода и образование углекислоты.

•      Триггер по потоку более чувствителен к небольшому усилию вдоха.
•     Хорошая синхронизация в IMV режиме уменьшает работу дыхания, минимизирует затраты энергии для дыхания и тем самым способствует увеличению веса и роста у новорожденных.

ДЛИННОЕ ВРЕМЯ ВДОХА

Характеристики линейных графиков и петлель с чрезмерным временем вдоха
Клиническое значение

Увеличение времени вдоха исользуется при необходимости увеличить среднее давление в дыхательных путях, при лечении ателектазов и улучшении оксигенации в острой стадии дыхательной недостаточности у пациентов находящихся на принудительной вентиляции. При восстановлении механических свойств легкого и появлении самопроизвольных дыханиий, удлиненное время вдоха может десинхронизировать пациента с респиратором, поскольку активный выдох пациента будет начинаться раньше чем закончится механический цикл.
Снижение скорости потока и давления плато на вдохе приводят к беспокойству пациента и "борьбе с вентилятором". При этом возрастает потребление кислорода и увеличивается C02. Отлучение от вентилятора, таким образом, будет затруднено. Устранение этих причин улучшает синхронизацию и снижает потребность в использовании седативных средств, улучшая отлучение от респиратора с последующей зкстубацией.

•     Чрезмерное время вдоха может также компрометировать сердечнососудистый статус, излишне увеличивая среднее внутригрудное давление, уменьшая венозный возврат. Снижение времени вдоха без снижения дыхательного объема, способно увеличивать кровяное давление и перфузию тканей.
•     Установка времени вдоха, при спонтанном дыхании пациента, должна проводиться под контролем графического монитора, по точке прекращения потока, сохраняя при этом неизменным дыхательный объём.
•     При вентиляции на больших частотах для уменьшения побочных эффектов времени вдоха, необходимо пользовать Termination Sensitivity для уменьшения конечного инспираторного потока на 5-25% от начального, не изменяя время вдоха.
•     После этих изменений должно быть оценено состояние пациента, дыхательный объём и уровень оксигенации.

НЕАДЕКВАТНАЯ ПОДДЕРЖКА ПОТОКОМ

Характеристики графиков и петель при неадекватном потоке вдоха

Клиническое значение

•     Параметры потока необходимо изменять по мере того как у пациента будет восстанавливаться спонтанное дыхание. При появлении спонтанного дыхания потребность в потоке будет выше, поэтому при переходе от контролируемой вентиляции (IMV) к вспомогательной(SIMV), для обеспечения синхронизации и снижении энергозатрат, необходимо оценить параметры вентиляции, снизить время вдоха и увеличить скорость потока.

НЕАДЕКВАТНАЯ ПОДДЕРЖКА ДАВЛЕНИЕМ (PS)

Характеристики графиков и петлель при неадекватной поддержке давления

Клиническое значение

•     Неадекватная скорость потока может встречаться в любом режиме вентилятора, но наиболее часто встречается при "фиксированном" (постояннном) потоке. Врач должен постоянно оценивать установки вентилятора, чтобы они соответствовали запросам конкретного пациента и обеспечивали должную синхронизацию.

Поддержка давленим должна тщательно титроваться, чтобы обеспечивать дыхательные запросы пациента и устранять неадекватный поток. Важно контролировать увеличение дыхательного объема возникающее от изменения PS для предотвращения перераздувания.

ФЕНОМЕН "ВОЗДУШНОЙ ЛОВУШКИ"

Как показали современные исследования у 40% пациентов находящихся на ИВЛ наблюдается возникновение т.н. феномена «воздушной ловушки» (авто-РЕЕР, авто-ПДКВ). Причиной возникновения зтого явления будет незавершение выдоха до начала следующего аппаратного вдоха, в следствии зтого возникнет нарастание остаточной ёмкости лёгких и повышение внутриальвеолярного давления которые приведут к перераздуванию альвеол и снижению легочного кровотока. Авто-РЕЕР будет возникать при вентиляции с использованием высокой частоты дыхания, триггерных режимов, при проведении ИВЛ у больных с эмфиземой или частичной окклюзией дыхательных путей на любом уровне, а также при выборе нерациональных параметров вентиляции. С помощью графического монитора можно качественно и количественно определить авто-РЕЕР, а использование Termination Sensitivity эффектовно его устранить.

Характеристики графиков и петель при использовании TERMINATION SENSITIVITY
Клиническое значение


•     Успешное использование вспомогательной вентиляции в неонатологии зависит от установки адекватного конца выдоха и дыхательного объёма. Уровень РЕЕР должен титроваться, чтобы поддерживать адекватный остаточный объём легкого, а установка PIP для обеспечения должного дыхательного объёма небходимого пациенту. Если зти два критерия выполнены, то пациент будет сам выбирать частоту дыхания. В этом случае на аппарате должна быть выставленна частота дыхания обеспечивающая адекватный минутный объём в случае апноэ.
•     Экспиратроная синхронизация - важный компонент в управлени вентилятором позволяющий избегать "воздшной ловушки" и как следствие этого уменьшать или избегать возникновение авто-PEEP, динамическое перераздувание и повышать кардиореспираторную стабильность пациентов. Внутренний или авто-PEEP увеличивает работу дыхания пациента вызывая увеличение внутригрудного давления, которое может компрометировать функциональное состояние сердца, снижая венознный возврат.

•     Авто-PEEP, возникающий в при вентиляции увеличивает нижнее давление (РЕЕР + авто-PEEP). Это приводит к увеличению PIP при объёмной вентиляции и уменьшение в дыхательном объеме при вентиляции по давлению.

•     Termination Sensitivity облегчает синхронозацию, ограничивая дыхательный цикл по потоку. Таким образом, уменьшается время вдоха, а время выдоха увеличивается уменьшая, тем самым, отрицательные эффекты возникающие при незавершении выдоха.

•     Termination Sensitivity позволяет врачу выбирать процент от пикового потока (измеренный в проксимальных дыхательных путях) при котором заканчивается вдох. Использование курсора на графическом мониторе позволяет более качественно подобрать необходимые значения данного параметра в диапозоне 5-25% от пикового потока.

•     При неадекватной установке Termination Sensitivity будет иметь место снижение дыхательного объёма и снижение среднего давления в дыхательных путях.
•     В зтом режиме вентиляции необходимо чаще оценивать состояние пациента и регулировать Termination Sensitivity при изменении в состоянии.
•     Если вышеупомянутые вмешательства не заканчиваются улучшением синхронизации то необходимо усилить седатацию и заново оценить состояние пациента.

УВЕЛИЧЕНИЕ ЭКСПИРАТОРНОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ

Характеристики графиков и петель при увеличении сопротивления выдоха

С помощью графического монитора можно идентифицировать увеличение экспираторного сопротивления из-за нарушения проходимости дыхательных путей или бронхоспазма. График потока указывает на увеличение экспираторного сопротивления. Поток выдоха возвращается к изолинии до начала следующего дыхания, поэтому, "воздушной ловушки" или авто-PEEP не возникает. PV петля не отражает увеличение сопротивления дыхательных путей. Однако, FV петля демонстрирует увеличение экспираторной стадии.
Клиническое значение

•     Удлиннение зкспираторного времени указывает на возникновение препятствия на выдохе. Причинами зтого могут быть обструкция дыхательных путей, бронхоспазм или поломка клапана выдоха на вентиляторе.
•     Обструкция дыхательных путей может быть вызванна следующими причинами:

1.     Окклюзией интубационной трубки, мокротой, перегибом трубки, узкой трубкой

2.     трахеобронхиальной маляцией
3.      бронхоспазмом

•     Врач, увидев на мониторе экспираторное сопротивление, должен оценить систему вентилятор-пациент. Для этого необходимо провести аускультацию, санацию дыхательных путей, проверить интубационную трубку и дыхательный контур.
•     Трахеобронхиальная маляция наиболее видна на петле объем-поток, где конец потка выдоха удлиннён или переменен. Титрование РЕЕР может увеличивать открытие дыхательныех путей и облегчать выдох.

Бронхоспазм может быть подтвержден аускультативно. Если обнаружены тпичные дыхательные шумы, то должен быть решен вопрос о применении аэрозольной бронхолитической терапии. Графический анализ очень наглядно демонстрирует эффект терапии. Если кривая потока выдоха прибретает нормальный вид, увеличивается пиковый инспираторный поток и уменьшается время выдоха, то терапию бронхолитиками можно считать успешной.

ПЕРЕРАЗДУВАНИЕ

Большинство неонатальных респираторов не позволяют врачу, проводящему ИВЛ, контролировать дыательный объём поставляемый респиратором, при этом уровень пикового давления устанавливается по уровню оксигенации, а при отсутствии необходимой аппаратуры по экскурсии грудной клетки. При проведении ИВЛ в режиме «контроля по давлению» или «с контролем по объёму и поддержкой давлением», происходит парераздувание лёгких большим дыхательным объёмом на фоне неадекватного уровня пикового давления. Причинами этого могут быть отсутствие регулярного котроля за оксигенацией при установке уровня пикового давления после перевода на ИВЛ опираясь на т.н. «средние» параметры без учёта формы дыхательной недостаточности или при неадекватной оценке экскурсии грудной клетки. По мере прогрессирования или регрессирования заболевания лёгких происходит изменение комплайнса, что в конечном итоге изменяет необходимый дыхательный объём т.е. если в начале проведения ИВЛ у ребёнка с РДСН давлении вдоха 30 см.вд.ст. обеспечивало доставку ДО 7 мл/кг., то по мере разрешения заболевания и снижении степени ригидности лёгких при давлении 30 см.вд.ст. будет возрастать ДО до 15 мл/кг и более. Поэтому необходима постоянная оценка состояния лёгких и своевременная коррекция уровня пикового давления. Применение графического монитора позволяет в реальном времени оценивать легочную механику и своевременно определять и устранять возникающее перерастяжение.

Характеристика петели объём-давление и поток-объём, демонстрирующая перераздувание легких.

•     С точки зрения легочной механики перераздувание это резкое уменьшение комплаинса возникающее в конце вдоха или увеличение давления вдоха без существенного увеличения дыхательного объёма.
•     На петле объём-давление это выглядит уменьшением наклона петли в конце вдоха и появление т.н. «клюва»

Клиническое значение

•     Перераздутие легкого может привести к вольюмотравме, баротравме, и увеличению легочного сосудистого сопротивления и как следствие этого к грубому нарушению вентиляционно перфузионных отношений, синдрому малого сердечного выброса, снижению диуреза.
•     При исследовании газового состава крови низкое PaO2 сочетается с низким PaCO2.

•     Чтобы уменьшать перераздутие, можно уменьшить PIP в вентиляции по давлению или уменьшать дыхательный объем при вентиляции по объёму.

•     Также может быть полезна оптимизация применяемого уровня РЕЕР. Чрезмерные уровни РЕЕР могут вести к перераздутию более податливых областей легкого.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

Характеристики RDS на линейном графике в течении вентиляции по давлению (IMV)

Клиническое значение.

•     Потеря дыхательного объема встречается при этом режиме вентиляции в результате снижения комплаинса легкого, на фоне прогрессирования ателектазов, несбалансированности вентиляционно-перфузионных отношений, дыхательного ацидоза и гипоксемии. Эти рисунки показывают изменения механических свойств легкого у новорожденных с РДС. Для восстановления объемов легкого необходимо увеличивать PIP и среднее давление в дыхательных путях. При этом будет возрастать риск волюмо и баротравмы.

•     Коррекция дыхательной недостаточности при РДС у недоношенных детей будет другой, чем у доношенных новорождённых. Лёгкое недоношенного ребёнка более восприимчиво к баро и волюмотравме. Стратегия вентиляции будет нацелена на снижение давления путем применения малых дыхательных объёмов (4-6 mL/Kg). Для поддержания PaCO2 и снижения риска осложнений, могут использоваться более высокие частоты дыхания. Легочная артериальная гипертензия возникающая у недоношенных в результате артериальной гипоксемии будет меньше из-за недоразвития гладких мышц легочных сосудов. Поэтому, у таких детей для снижения отрцательнного действия ИВЛ и уменьшения токсичности кислорода, допустима гиперкапния с умеренным дыхательным ацидозом.

•     У доношенных детей с РДС, высока вероятность развития серьезной легочной артериальной гипертензии в результате артериальной гипоксемии. Поэтому, стратегия вентиляции должна быть нацелена на создание и поддержание умеренного дыхательного алкалоза (PCO2 25 - 30 mm Hg) и нормоксии для достижения легочной вазодилятации и уменьшения легочного сосудистого сопротивления. Для улучшения оксигенации и уменьшении FiO2 необходимо использовать дыхательный объём 8-10 mL/Kg с титруемым уровнем РЕЕР по уровню оксигенации. Для контроля за давлением и возможным перерастяжением используют анализ петли PV.

Характеристики графиков и петель при РДС при вентиляции «по давлению»

Клиническое значение
.

•      Часть давления во время вдоха будет расходоваться на преодоление интервала задержки. Доставка дыхательного объёма будет происходить после того как будет превышено давление открытия альвеол. Потеря остаточного объёма лёгкого требует высокого давления, чтобы поддерживать адекватный дыхательный объём.

•     Увеличивая РЕЕР можно восстановить объем легкого и уменьшить давление надува, требуемое для доставики необходимого дыхательного объема. Когда РЕЕР оптимизирован, то улучшается динамический комплайнс, и требуется больший дыхательный объем для достижения установленного уровня PIP. Эти эффекты будут более выраженны через какое-то время, поскольку РЕЕР восстанавливает колабириванные альвеолы и остаточный объём лёгкого.

•     Нужно стараться избегать чрезмерных уровней РЕЕР, чтобы минимизировать риск баро и волюмотравмы, особенно у недоношенных.

УВЕЛИЧЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ ВДОХА

Графические характеристики увеличенного давления при РДС в течение вентиляции по давлению.
Перед увеличением давления необходимо провести комплексную оценку которая включает в себя гестационный возраст, вес тела и риск возникновения легочной баротравмы, определить допуски по гиперкапнии и выбрать необходимую частоту дыхания при которой будет поддерживаться адекватная минутная альвеолярная вентиляция при минимальном пиковом давлении.

Клиническое значение.

•     Увеличение PIP способно восстановить дыхательный объем и улучшить альвеолярную вентиляцию, однако, врач должен помнить о отрицательном действии высокого давления. Верхние пределы давления должны устанавливаться в зависимости от гестационного возраста младенца. Принципы выбора дыхательного объема в зависимости от веса тела оговорены в начале этой главы.

При невозможности дальнейшего увеличения PIP для восстановления остаточного объёма и улучшения комплайнса можно увеличить время вдоха или поднять уровень PEEP.

УВЕЛИЧЕНИЕ ВРЕМЕНИ ВДОХА

Характеристики графиков при увеличении времени вдоха на фоне РДС и вентиляции «по давлению».

Клиническое значение

•     Преждевременное завершение выдоха приводит к возникновению авто-PEEP, увеличивая риск возникновения баро или волюмотравмы. В течении данного режима вентиляции пациенты должны быть хорошо седатированны, поскольку возрастает риск десинхронизации.

При невозможности дальнейшего увеличения времени вдоха для обеспечения адекватной вентиляции необходимо снизить частоту дыхания увеличивая тем самым время выдоха и обеспечивая полный выдох. Для восстановления достаточной оксигенации, объемов лёгкого и динамического комплайнса необходимо оттитровать уровень PEEP.

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЕР

Характеристики увеличенного РЕЕР при РДС и вентиляции «по давлению»

Клиническое значение

•     Оптимизация РЕЕР - необходимая процедура при проведении ИВЛ у больных с РДС. При увеличении РЕЕР восстановливается остаточный объём лёгкого, а дыхательный объем определяется уровнем PIP. В результате происходит улучшение динамического комплайнса.
Необходимо избегать черезмерных уровней РЕЕР, для уменьшения риска повреждения легкого отрицательного влияния на гемодинамику.
•     Для оптимизации уровня РЕЕР используя графический монитор, увеличивать уровень РЕЕР постепенно, пока не будет достигнут лучший баланс для следующих переменных без проявления отрицательных гемодинамических эффектов:
1.     Самый низкий уровень PIP, необходимый для адекватного Vt
2.     Самый высокий комплайнс
3.     Лучшее насыщение кислорода по пульсоксиметрии

ТЕРАПИЯ СУРФАКТАНТОМ

Изменение характеристики петель до и после введения сурфактанта при РДС.
Клиническое значение

Поскольку в динамике происходит снижение комплаинса, то будет возрастать дыхательный объём, поэтому необходимо контролировать дыхательный обьём для предотвращения волюмотравмы, гипервентиляции и перераздутия.
•     Необходимо снизить уровень PIP, чтобы поддержать требуемый дыхательный объем.

Шалюгин А.Ю.
РКЦН ОДКБ №1
Екатеринбург
1999г.

Обзор терминологии вентилятора может быть полезен для понимания и интерпретации графики дыхательных путей, поскольку рекомендации по управлению вентилятором будут зависеть от выбора режима работы вентилятора который будет более соответствовать особенности легочной патофизиологии пациента и запросам спонтанного дыхания.

Характеристиками механической поддержки дыхания являются три параметра: «триггер», «цикл» и «предел». Характеристикой триггера будут параметры и способ инициирования механического вдоха. Установка уровня триггера называется "чувствительность" и определяет, какое усилие необходимо для начала механического вдоха. Имеются три типа триггеров вентилятора: по времени, по потоку, и по давлению.
Понятие «цикл» описывает механическое дыхание. Основные параметры: время и скорость потока.
«Предел» - параметр, управляющий в течение дыхательного цикла давлением или объемом.
Характеристикой поступления газа в легкие будет Форма кривой потока. При проведении ИВЛ у детей, обычно, используются две формы потока: постоянная (квадратная форма) или переменная (нисходящая). При использовании этих терминов, типы дыхания доступные на большинстве неонатально-педиатрических вентиляторах могут классифицироваться как:

•     Вентиляция инициированная временем, триггером по потоку или давлению, ограниченная давлением, с переключением по времени (тайм циклическая) с постоянным потоком.
•     Вентиляция инициированная временем или триггером по давлению, ограниченная объёмом, с переключением по времени (тайм циклическая) с постоянным потоком.

Добавление поддержки давлением (PS) к детским вентиляторам, добавляет ещё один тип:

•     Вентиляция инициированная триггером по давлению, ограниченная давлением, с переключением по потоку (поток циклическая) с переменным потоком.


Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!

Возврат к списку


 
Яндекс цитирования
дозирующие насосы тут