Спирометрия на практике

Практическое руководство по использованию спирометрии

Британское общество по изучению грудной клетки

Спирометрия играет главную роль в диагностике и оценке хронической болезни, заграждающей проход в легкие (COPD), однако исследование показывает, что она недостаточно используется (1).

Многие врачи и медсестры с тревогой относятся к использованию спирометрии в ежедневной работе. Они считают спирометрию трудоемким процессом и не уверены в оценке и объяснении результатов. Эта брошюра была создана COPD Консорциумом Британского общества по изучению грудной клетки (BTS) для поощрения использования спирометрии с помощью следующих методов:

• предоставление информации о том, как проводить спирометрию
• оценка и объяснение результатов спирометрии
• практические примеры и case study
• объяснение важности спирометрии при лечении COPD
• использование цитат медсестер, показывающих их личный опыт в спирометрии

Держите эту брошюру под рукой, чтобы вы могли обратиться к ней в любой момент. Брошюра является рабочей справкой.

ВВЕДЕНИЕ В СПИРОМЕТРИЮ

Хроническая болезнь, заграждающая проход в легкие (COPD)

COPD является хроническим, медленно прогрессирующим расстройством, характеризуемым преграждением дыхательных путей; эта болезнь может практически не изменяться в течение нескольких месяцев. COPD включает в себя бронхит и эмфизему. Установлено, что около 600,000 человек в Великобритании страдают COPD, и в 2-3 раза больше населения являются потенциальными носителями COPD (2-4). COPD является главной причиной смертности. В 1994 г., 23,550 человек умерло от COPD, что в 15 раз превышает количество человек, умерших в результате астмы (5).

Главной причиной COPD является курение (6). Для восприимчивых к дыму людей курение ускоряет спад функционирования легких, связанный с возрастом. Несмотря на то, что курение вызывает необратимые структурные изменения, прекращение курения позволяет темпу спада вернуться к нормальному уровню некурящего человека. Раннее распознание COPD позволяет врачу указать на необходимость прекращения курения и, таким образом, может предотвратить потенциально смертельную болезнь.

Как ставиться диагноз COPD? Необходима объективная оценка функционирования легких для демонстрации по большей части необратимых преграждений воздушных путей. Спирометрия является одним из наиболее точных способов для оценки преграждений воздушного пути в случае COPD. Измерители максимального потока, будучи незаменимыми для мониторинга астмы, имеют небольшую ценность при диагностике COPD, т.к. их показания могут привести к серьезной недооценке степени повреждения легких. Для подтверждения диагноза и оценки степени эффективности лечения COPD Британское общество по изучению грудной клетки (BTS) рекомендует использовать спирометрию (6).

Спирометрия

Спирометрия – это метод оценки функционирования легких путем измерения объема воздуха, который пациент выдыхает после максимально глубокого вдоха. Это – надежный метод различия между расстройствами, связанными с преграждением воздушных путей (например, COPD, астма), и ограничительных болезней (при уменьшении объема легких, например фиброз легких). Спирометрия также используется для определения степени развития COPD. Это очень важно, т.к. степень развития COPD нельзя определить только по клиническим признакам и симптомам.

Около половины клиник в Великобритании имеют спирометры, и среди врачей и медсестер возрастает осознание ценности спирометрии (1). Однако недавний опрос врачей и медсестер показал, что многие из тех людей, которые применяют спирометрию, не были уверены в правильности использования и объяснении результатов тестов (1). Более 90% опрошенных медсестер и более 80% опрошенных врачей признались, что брошюра, объясняющая использование и истолкование спирометрии, была бы полезна. Целью этой брошюры является удовлетворение этой необходимости.

“Я осознала необходимость спирометра… для того, чтобы гораздо раньше распознавать тех пациентов, которые могут быть восприимчивы к курению, для увеличения уровня прекращения курения и улучшения уровня жизни.”

НАЧАЛО

Одним из наиболее важных преимуществ спирометрии является возможность определения COPD задолго до того, как симптомы станут явными. Раннее опознавание и убеждение пациентов прекратить курение может означать минимальное развитие болезни и улучшенный долгосрочный уровень жизни.

Определение пациентов для спирометрии

Несмотря на то, что инструкции рекомендуют, чтобы врачи рассматривали возможность обследования всех пациентов, которые могут находиться в риске COPD, включая всех курящих в возрасте свыше 40 лет, это может быть непрактичным, особенно если вы только начинаете или расширяете сервис в вашей клинике.

Многие клиники начнут не с оппортунистического подхода. Это означает опознавание пациентов, которые могут находиться под особым риском, и в этом процессе повысится ваше умение и уверенность в использовании спирометрии. В клиниках астмы вы можете заметить пациентов с симптомами, намекающими на COPD (например, возвратная инфекция легких, кашель, увеличивающаяся нехватка воздуха). В течение всей жизни, заядлые курильщики в возрасте свыше 40 лет и пациенты с родом деятельности, который может подвергнуть их дыхательным раздражителям, например испарения или пыль, имеют повышенный риск появления COPD. Все эти пациенты – подходящие кандидаты для ранней оценки функционирования легких с помощью спирометрии.

Обучение

Обучение является важным вопросом для каждого профессионала здравоохранения. Помощь и совет опытных коллег могут быть чрезвычайно полезны в начале процесса использования спирометрии. Также общепринято, что профессионалы здравоохранения извлекут пользу из посещения признанного курса, который включает профессиональное обучение практическому применению спирометрии и правильному истолкованию результатов.

Сертификаты ARTP/BTS в спирометрии

Ассоциация дыхательной технологии и физиологии (ARTP) вместе с BTS определяет компетенцию врачей в проведении спирометрии. Для получения квалификации (Сертификат компетенции) кандидатам необходимо достигнуть удовлетворяющего стандарта на практических экзаменах, устных экзаменах и задании. Сертификат компетенции действует в течение 2 лет.

Производители спирометров

Часто производители спирометров предлагают не только свои инструкции и помощь по правильной эксплуатации спирометра, но и специальные обучающие курсы. При покупке нового спирометра проверьте наличие такого сервиса – он может быть бесплатным.

“Обучение дало мне знания и побуждение попытаться улучшить здоровье и уровень жизни этих пациентов и заставило меня осознать, что мы много можем сделать для них.”

ОПРЕДЕЛЕНИЕ COPD

COPD вызывает значительно более высокую смертность и заболеваемость среди взрослых, чем астма (6). Будучи прогрессирующей болезнью, COPD проходит через умеренную и среднюю стадии до того, как она достигнет более серьезной стадии развития. Пациент, у которого при обследовании обнаруживают серьезную COPD – это человек, у которого не определили болезнь на более ранних стадиях развития. Большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока COPD не достигнет среднего или серьезного уровня. Таким образом, опознавание COPD как можно раньше и прекращение курения может сделать существенную разницу при лечении болезни. Некоторые из индикаторов, указывающих на возможную необходимость обследования, включают в себя:

• история хронических, прогрессирующих симптомов кашля, одышки или нехватки воздуха
• история курения пациентов в возрасте свыше 40 лет
• частые обострения бронхита

Спирометрия может подтвердить наличие COPD даже в умеренной и средней фазах развития. COPD характеризуется преграждением воздушных путей, которое практически не изменяется в течение нескольких месяцев. В значительной степени ухудшение функционирования легких необратимо, однако иногда может быть частично обратимо с помощью различных видов терапии.

COPD или астма?

Медленно прогрессирующие дыхательные симптомы пожилого курящего или курящего в среднем возрасте, скорее всего, указывают на COPD. Однако у таких пациентов также может быть астма. Пациенты, у которых симптомы появились до 40 лет, скорее всего, болеют астмой, особенно если они некурящие с симптомами различной степени тяжести. Для различия двух болезней можно использовать периодический мониторинг максимального потока, поиск ежедневных отклонений более 20%. Кроме того, можно использовать тестирование на обратимость с помощью бронходилятора. Изменение в FEV1, превышающее увеличение на 15% и более, чем на 200 мл по сравнению с уровнем перед тестированием, указывает на некоторую обратимость, однако пациенты с меньшими изменениями, скорее всего, также извлекут пользу от терапии с использованием бронхилятора. Значительная реакция (>500 мл) указывает на астму.

“В процессе управления астматическими клиниками вы часто сталкиваетесь с пациентами, которые, как вы знаете, не являются настоящими астматиками, и вы подозреваете, что они болеют COPD. Важно понимать и видеть разницу между этими болезнями, т.к. они требуют различных методов лечения.”

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПИРОМЕТРА

Типы спирометров

Существует много различных видов спирометров.

• Простейшие ручные спирометры оценивают такие параметры, как FEV1 и FVC, которые затем необходимо сравнить с ожидаемыми нормальными результатами (см. таблицы, стр. 20-21).

• Более сложные спирометры способны строить графики (визуальные показания на экране или распечатка) объема воздуха, выдыхаемого за определенный период времени. Таким образом, можно увидеть, насколько хорошо пациент справился с маневром (см. стр. 15). При наличии на вашем спирометре памяти вы можете сохранить график.

• Многие электронные спирометры также показывают график поток-объем (см. стр. 12). Для расчета величин FEV1 и FVC эта информация вам не требуется, поэтому, если вы новичок в спирометрии, эту функцию можно не использовать.

• Большинство спирометров самостоятельно рассчитывают процентное соотношение от ожидаемого нормального результата, т.к. в них уже запрограммированы справочные данные. Вам только необходимо ввести данные о поле, возрасте и росте пациента.

Подготовка пациента

Проверьте, что пациент чувствует себя комфортно, особенно обратите внимание на то, что он сидит (в том случае, если он ощущает слабость во время подобных процедур). Объясните цель тестирования. Многие профессионалы здравоохранения считают полезной демонстрацию правильной техники перед предложением пациенту использовать спирометр в первый раз. Можно сделать несколько тренировочных попыток перед записью результатов. Поощряйте пациента делать как можно более глубокие вдохи и выдохи. Необходимо ограничить общее количество попыток (тренировочных и для записи) до восьми или менее при каждом тестировании.

Какая нужна информация?

Запишите пол, возраст и рост пациента. Эти данные нужны для сравнения FEV1 и FVC с ожидаемыми нормальными результатами. Ваш спирометр может сам производить эти расчеты, или вам придется делать это самим, используя таблицы в конце данной брошюры. Вам придется перенастроить нормальные показатели, если пациент – азиат или негр. Необходимо также учитывать информацию, которая может помочь в истолковании результатов (например, если у пациента в настоящий момент обострение болезни или если он недавно прошел курс терапии с использованием бронходилятора).

Измерение жизненного объема (VC)

VC является непринужденным параметром и часто превышает FVC в COPD. Этот параметр дает более точное измерение объема легких, когда воздушные пути свободны, как при эмфиземе. Измерение VC часто происходит в начале тестирования для ознакомления пациента с оборудованием.

• Установите чистый одноразовый мундштук на спирометр (новый для каждого пациента).
• Попросите пациента вдохнуть как можно глубже (полный вдох).
• Задержав дыхание, пациент должен прижать губы как можно плотнее к мундштуку. Не следует поджимать губы, как при игре на трубе.
• Выдыхайте равномерно с удобной для вас скоростью.
• Продолжайте до тех пор, пока не закончится выдыхание.
• Повторите.

“Меня приятно удивило то, как много пациентов, которые курили в течение многих лет, и чьи параметры спирометрии не были положительными, полностью прекратили курить за несколько недель визитов ко мне. Многие из них признались, что до этого никто не удосужился подробно объяснить им физиологическую сторону эмфиземы и ее эффект на дыхательные функции.”

Измерение FEV1 и FVC

• Попросите пациента вдохнуть как можно глубже.
• Затем пациент должен выдохнуть как можно сильнее и быстрее, до тех пор, пока не закончится воздух
- Для пациентов, страдающих COPD в серьезной стадии развития, этот процесс может занять до 15 секунд
- Поощряйте пациента продолжать выдох
- Некоторые спирометры издают звуковой сигнал для подтверждения окончания маневра
• Дважды повторите процедуру
• У вас должно быть три показания, по крайней мере два из которых находятся в пределах 100 мл или 5% друг от друга.
• В зависимости от используемой модели спирометра показания могут появиться на экране (которые, возможно, можно будет сохранить с датой и временем тестирования) или могут быть распечатаны.

Истолкование результатов спирометрии

Возьмите наилучший результат из трех согласующихся показаний для FEV1 и FVC. Найдите ожидаемые нормальные величины FEV1 и FVC для вашего пациента. Некоторые приборы автоматически подсчитывают эти параметры после ввода сведений о поле, возрасте и росте пациента. Кроме того, вы сами можете сделать это, обратившись к таблицам в конце брошюры. Следующий пример показывает расчеты.

Объяснение: пациент страдает преграждением воздушных путей на средней стадии развития, т.к. FEV1 находится между 40% и 60% от ожидаемой нормы, а FEV1/FVC < 70%. Диагнозом может быть COPD или астма. Правильный диагноз зависит от тестирования на обратимость с помощью бронходилятора.

Измерение потока-объема

Базовая спирометрия измеряет выдыхаемый объем воздуха за определенный период времени и, используя полученные графики объем-время, обеспечивает расчет процентного соотношения FEV1 и FVC от ожидаемых нормальных результатов. Получение и объяснение графиков объем-время было рассмотрено выше. В процессе накопления опыта в спирометрии вам могут понадобиться другие возможности спирометра.

Многие электронные спирометры могут построить график скорости потока при выдохе против выдохнутого объема воздуха. Общая форма кривой графика поток-объем помогает определить преграждение воздушного пути на ранней стадии развития и дает дополнительную информацию по сравнению с графиком объем-время. Однако при объяснении графика поток-объем необходимо учитывать значения FEV1 и FVC (в процентном соотношении от ожидаемой нормы).

Нормальная кривая графика поток-объем

При выдохе происходит быстрое увеличение до уровня максимальной скорости потока, после чего следует равномерное уменьшение до тех пор, когда в легких больше не останется воздуха.

Согласующиеся и несогласующиеся кривые графика поток-объем

Как и с кривыми графика объем-время, необходимо иметь три согласующиеся кривые.
Несогласующиеся Несмотря на то, что технически приемлем каждый график, они не согласуются.	Согласующиеся Три приемлемых и согласующихся кривых.

Определение отклонений с использованием графиков поток-объем
Преграждающее расстройство На этом примере пациента с преграждением воздушных путей, максимальная скорость потока при выдохе ниже, а уменьшение скорости потока при завершении выдоха следует за отличительной “ныряющей” (или вогнутой) частью кривой графика.	Преграждающее расстройство на серьезной стадии развития При таких случаях, особенно при эмфиземе, на графике наблюдается характерный “шпиль”.	Ограничивающее расстройство График поток-объем для пациента с ограничивающим расстройством по форме не отличается от нормы, однако при этом наблюдается снижение общего объема.

“Часто проблема заключается в том, что необходимо помочь людям понять их болезнь и показать им, что на самом деле возможно предпринять меры для помощи самому себе и вновь обрести часть утерянного уровня жизни.”

Соблюдение точности результатов

Самая широко распространенная причина несогласующихся показаний – техника пациента. Ошибки можно определить, наблюдая за пациентом во время маневра и путем исследования полученных графиков. Обычные проблемы включают в себя следующие факторы:

• неадекватный или неполный вдох
• дополнительные вдохи, сделанные во время маневра
• губы, неплотно прижатые к мундштуку
• медленное начало принужденного выдоха
• прекращение выдоха до полного опустошения легких
• выдох через нос
• кашель

Аккуратный уход за вашим спирометром также поможет получить точные и повторяющиеся результаты. Необходимо содержать спирометры в чистоте и регулярно проверять точность в соответствии с рекомендациями производителя.

Определение ошибок с помощью графиков спирометрии
Кашель во время выдоха График показывает внезапное прекращение выдоха и короткий вдох (показан небольшим падением в объеме во время выдоха), связанный с началом кашля, после чего следует неравномерное изменение графика.
Медленный старт при принужденном выдохе Через небольшой промежуток времени после начала маневра заметно существенное увеличение в усилии при выдохе. Это показано увеличением угла наклона кривой.
Дополнительные вдохи, сделанные во время маневра Дополнительные вдохи обнаруживаются внезапным, коротким “плато”, заметным на графике незадолго до полного опустошения легких. Очевидно, что после дополнительного вдоха, общий объем выдоха больше, чем при одном вдохе.
Раннее прекращение маневра После нормального, равномерного старта маневра график внезапно достигает “плато”.

“Спирометрия необходима для определения умеренных болезней, т.к. измерители максимального потока показывают скорость потока только в наиболее крупных воздушных путях, в то время как COPD повреждает более мелкие воздушные пути.”

СПИРОМЕТРИЯ НА ПРАКТИКЕ

Для демонстрации истолкования результатов спирометрии для точного определения дыхательной болезни и наиболее подходящего курса лечения, ниже приводятся четыре примера.

Эдди, вышедший на пенсию художник и декоратор, 65 лет

Эдди только недавно начал жаловаться на кашель и недостаток воздуха. Он начал курить в молодости. Эдди назначил встречу с доктором, потому что он думает, что у него астма. Для этого у него есть две причины. Во-первых, он живет рядом автомагистралью, и по сведениям, которые он получает через телевидение, радио и газеты, он беспокоится о влиянии вредных выбросов на его здоровье. Во-вторых, у него есть два племянника, которым недавно поставили диагноз “астма”. Кроме этих симптомов, он здоров и не принимает никаких лекарств. Во время обследования у него обнаружили сильное потрескивание в легких. Несмотря на подозрение на астму, его максимальная скорость потока стабильна и остается на уровне 350 л/сек, и Эдди направили на исследование с помощью спирометрии.

Спирометрия

FEV1 = 1.67 (57% от ожидаемого)
FVC = 2.07 (55% от ожидаемого)
Соотношение FEV1/FVC = 81%

Вывод

У Эдди абнормальные показания FEV1 и FVC (оба меньше 80% от ожидаемого нормального результата). Однако соотношение FEV1/FVC превышает 70%, что указывает на наличие ограничивающей, а не преграждающей, болезни. Его направили в клинику, где ему поставили диагноз “образование волокнистой ткани в альвеолах”. Болезнь Эдди не связана с вредными выхлопами.

Эдди думал, что у него астма, но спирометрия показала, что у него болезнь, ограничивающая объем легких.

Мэрион, повар, 55 лет

Мэрион начала курить в возрасте около 25 лет, и с тех пор выкуривает по 30 сигарет в день. Мэрион знает, что она не так здорова, как раньше. Она шутит о наступлении старости и использует это оправдание для уклонения от любой деятельности, требующей усилий. На работе она задает себе умеренный темп и передает более тяжелую работу молодым коллегам. Когда дочь и внуки навестили ее, нехватка воздуха помешала Мэрион идти наравне со своей семьей, и ее дочь настояла на том, чтобы она пошла к врачу. У Мэрион не было обнаружено никаких следов болезни сердца и никаких других симптомов, кроме “кашля курильщика”.

В обследование Мэрион входили измерения спирометрии и реакция организма на бронходиляторы. По истечение 15 минут после окончания тестирования с использованием бронходилятора у нее измерили FEV1. Результаты спирометрии не показали значительной обратимости, поэтому Мэрион прописали 2-недельный курс таблеток “prednisolone”. При повторном измерении FEV1 оказался равен 1.38 литров, т.е. у Мэрион небольшая стероидная обратимость.

Спирометрия

Начальные показания:

FEV1 = 1.39 (56% от ожидаемого)
FVC = 2.53 (86% от ожидаемого)
Соотношение FEV1/FVC = 55%

Показания после тестирования с использованием бронходилятора:

FEV1 = 1.51 (+ 120 мл и 9%)

Вывод

Спирометрия показала преграждение на средней стадии развития, с незначительной обратимостью, что подтвердило диагноз “COPD”. Мэрион была удивлена, что причиной ее болезни было курение, и решила бросить курить. Врач предложил использовать ингалятор с бронходилятором для улучшения выносливости. Брондиляторы действуют путем уменьшения поглощения воздуха и работы дыхания.

“Это действительно доставило удовольствие, когда 50-летняя женщина… почувствовала, что она может поехать в отпуск первый раз за последние 5 лет.”

Рональд, вышедший на пенсию строитель, 69 лет

У Рональда уже долгое время проблемы с грудной клеткой. Как и все его друзья, Рональд начал курить, когда он служил в армии. Сигареты стоили дешево, были социально приемлемы, и одно время даже считалось, что сигареты улучшают здоровье. После окончания службы в армии Рональд курил до 40 сигарет в день. Выйдя на пенсию 15 лет назад по состоянию здоровья (сильная нехватка воздуха), он начал работать у себя в саду и помогать своей семье с самостоятельными проектами.

На протяжении многих лет Рональду требовались курсы антибиотиков против зимних заболеваний грудной клетки. С недавнего времени даже небольшие усилия стали казаться непосильными. Он стал уделять все меньше времени саду и проектам.

Придя в клинику, у Рональда обнаружили цианоз, а затем провели обследование с помощью спирометрии. Также было проведено исследование на обратимость с использованием бронходиляторов и стероидов. Рональду дали комбинацию, состоящую из 2.5 мг salbutamol и 500 mcg ipratropium через распылитель. По истечение 30 минут у него снова измерили FEV1. Рональду также прописали prednisolone по 30 мг/день в течение 2 недель, после чего снова измерили FEV1.

Спирометрия

Начальные показания:

FEV1 = 0.89 (28% от ожидаемого)
FVC = 2.74 (67% от ожидаемого)
Соотношение FEV1/FVC = 32%

Показания после тестирования с использованием бронходилятора:

FEV1 = 1.04 (+ 150 мл и 17%)

Показания после тестирования с использованием стероидов:

FEV1 = 0.91 (+ 20 мл и 2%)

Вывод

Рональд страдает COPD на серьезной стадии развития (FEV1 < 40%) с незначительной обратимостью. Даже несмотря на то, что бронходилятор улучшил FEV1 на 17%, это было достигнуто с низкого начального уровня, и в любом случае увеличение гораздо меньше, чем 200 мл и слишком мало для классификации как “обратимость”. Однако терапия с бронходиляторами была усилена, и Рональду стало немного легче от комбинации beta-agonist и anticholinergics.

Джон, менеджер, 42 года

У Джона всегда были проблемы с грудной клеткой. Даже в детстве его считали страдающим одышкой, и он избегал уроков физкультуры в школе. Он начал курить, когда ему было около 20, и с тех пор выкуривает около 10 сигарет в день. Если не считать приступы кашля и одышки после инфекции груди (инфекция верхних дыхательных путей – URTI), у Джона хорошее здоровье. В прошлом Джону выписали антибиотики для лечения URTI, которое он часто называет “бронхит” и после которого он обычно очень долго восстанавливается. Джон обвиняет курение в замедлении выздоровления. Недавно он проконсультировался со своим врачом, т.к. у него снова гриппозное состояние.

При помощи спирометрии было обследовано функционирование легких. Также был проведен тест на обратимость с использованием бронходиляторов. Джону дали “salbutamol” через прокладку для больших объемов. По истечении 30 минут у него снова измерили FEV1.

Спирометрия

Начальные показания:

FEV1 = 3.24 (76% от ожидаемого)
FVC = 4.82 (91% от ожидаемого)
Соотношение FEV1/FVC = 67%

Показания после тестирования с использованием бронходилятора:

FEV1 = 4.17 (+ 930 мл и 29%)

Вывод

Результаты спирометрии Джона показали преграждение на умеренной стадии развития со значительной обратимость на бронходилятор. Эта обратимость и медицинская история Джона указывают на астму, что подтвердила спирометрия. Джона предупредили о последствиях длительного курения и о риске развития COPD. Он прекратил курить.

“Медсестры играют одну из важнейших ролей в убеждении пациентов с COPD. Всем известно, насколько эффективно и успешно лечение пациентов, страдающих астмой. Похожего успеха можно добиться с пациентами, страдающими COPD.”

Для женщин в возрасте свыше 70 лет ожидаемые результаты не так точны, но их можно рассчитать с помощью следующей формулы (рост в см, возраст в годах):

FVC = (0,0443 х рост) – (0,026 х возраст) – 2,89 (стандартное отклонение: ± 0,43 л)
FEV1 = (0,0395 х рост) – (0,025 х возраст) – 2,60 (стандартное отклонение: ± 0,38 л)

“С тех пор, как я начал работать с больными COPD, я нахожу этот вид деятельности гораздо более удовлетворяющим, чем я ожидал, и особенно приятно осознавать то, что ты можешь изменить уровень жизни этих людей.”

1. Survey of GPs and practice nurses. PMSI. Presented by Bellamy et al at British Thoracic Society meeting, Dec 1998.
2. Royal College of General Practitioners, Office of Population Censuses and Surveys, Department of Health.
3. Renwick DS, Connolly MJ. Thorax 1996; 51: 164-8
4. Siafakas NM, Vermiere P, Pride NB et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995; 8: 1398-1420.
5. Office for National Statistics. Mortality statistics: cause, England and Wales 1993 (revised) and 1994. Series DH2 no 21. London: Government Statistical Service.
6. British Thoracic Society. Thorax 1997; 52 (Suppl 5): S1-S32.