Операционный стол. Выбор положения

 

Положение пациента на операционном столе весьма важно для хирурга, однако оно может приводить к разнообразным физиологическим нарушениям, в том числе, повреждениям периферических нервов. Понятие «положение на операционном столе» (decubitus) означает ту часть тела пациента, которая соприкасается с операционным столом. В протоколе анестезиологического пособия следует описать положение пациента на операционном столе и меры, принятые для защиты глаз и тех частей тела, на которые оказывает давление стол.

I.                      ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА СПИНЕ (ДОРЗАЛЬНЫЙ ДЕКУБИТУС)
 

A.      Физиология

1.        Кровообращение. В положении лежа на спине сосудистая система испытывает минимальное воздействие гравитации.
a.       Внутрисосудистое давление зависит от места его измерения. Смещение на каждые 2.5 см выше или ниже сердца как точки отсчета изменяет внутрисосудистое давление на 2 мм рт.ст. Поэтому датчик давления следует располагать на уровне перфузируемого органа (мозг или сердце).
b.       Положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола) ведет к повышению мозгового венозного и внутричерепного давления. Сопутствующая централизация кровообращения активирует барорецепторы, вызывая периферическую вазодилатацию и уменьшение сердечного выброса.
2.        Дыхание. Смещение внутренних органов к диафрагме или от нее при подъеме или опускании головного конца операционного стола влияет на эффективность спонтанной вентиляции.
B.      Варианты положения лежа на спине (табл. 1)
 
 

Таблица 1.  Положение лежа на спине

Положение лежа на спине (супинация) Горизонтальное (руки располагаются вдоль туловища или отведены в стороны, лежат на мягких подкладках; тазобедренные и коленные суставы не находятся в нейтральном положении, что вызывает чувство дискомфорта у бодрствующего пациента) Контурное (руки в позиции, описанной выше, а ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах; оптимально для рутинного применения) Поза «лягушки» (ноги согнуты в тазобедренных суставах, подошвы соприкасаются). Поза позволяет хирургу, стоящему сбоку, оперировать в области промежности.   Литотомическое положение Стандартное (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приподняты и разведены в стороны для осмотра промежности; к окончанию операции ноги опускают для уменьшения торсионного напряжения поясничного отдела позвоночника) Преувеличенное (напрягает поясничный отдел позвоночника и ограничивает дыхание из-за сдавления живота чрезмерно приведенными бедрами)   Положение с опущенным головным концом (избегать у пациентов с внутричерепной патологией) Положение Scultetus (супинация на столе с опущенным головным концом). Опущенный на 10-15° головной конец операционного стола не приводит к соскальзыванию пациента Положение Trendelenburg (головной конец стола опущен на 30-45°; плечи фиксируются упорами для ограничения сползания пациента; при неправильном их расположении имеется риск повреждени я плечевого сплетения).

C.      Осложнения в положении лежа на спине (табл.2)
 
 

Таблица 2. Осложнения в положении лежа на спине

Постуральная гипотензия (обычно наблюдается в положении с приподнятой головой; рекомендуется одновременное опускание ног из литотомического положения, особенно если у пациента имеется гиповолемия) Облысение от сдавления (необходимо подкладывать под голову мягкую подушку) Сдавление тканей в области крестца, логтей и пяток Повреждение плечевого сплетения (наиболее вероятно, если голова повернута в противо-положную сторону от чрезмерно отведенной руки, может возникать  при переломе первого ребра во время срединной стернотомии) Сдавление лучевого нерва (плечевой костью при неправильной укладке; при параличе лучевого нерва появляется свисающая кисть) Сдавление логтевого нерва (в месте, где нерв огибает надмыщелок плечевой кости) характеризуется потерей чувствительности мизинца и на латеральной поверхности четвертого пальца Поясничные боли (растяжение связок во время анестезии; в литотомическом положении обостряется боль, вызванная смещением межпозвонковых дисков) Синдром позиционного сдавления тканей (компартмент-синдром) развивается вследствие системной гипотензии и уменьшения перфузионного давления в тканях приподнятых конечностей; необходима декомпрессионная фасциотомия для уменьшения тканевого давления

 

II.                   ПОЛОЖЕНИЕ  ЛЕЖА  НА  БОКУ

 

A.      Физиология

1.        Кровообращение. В малом круге кровообращения, характеризующемся низким давлением, кровоток перераспределяется следующим образом: осуществляются чрезмерная перфузия нижележащих и относительная гипоперфузия вышележащих участков легких.
a.       Небольшая подставка под нижерасположенную подмышечную ямку (неправильное название – «подмышечное кольцо», т.к. она не должна помещаться в помышечную ямку) достаточно приподнимает грудную клетку, что уменьшает давление на подмышечный нервно-сосудистый пучок и предупреждает снижение кровотока в руке.
b.       Тугое бинтование бедер и голени уменьшает перераспределение объема венозной крови.
2.        Дыхание. Вентиляция перераспределяется следующим образом: наблюдаются гипервентиляция менее перфузируемых вышележащих областей легких и гиповентиляция чрезмерно перфузируемых нижележащих областей легких.
B.      Варианты положения лежа на боку (табл.3)

Таблица 3.  Варианты положения лежа на боку

Стандартное положение Нижележащие бедро и колено сгибаются, подушечки укладываются между голенями и под голову, чтобы выровнять шейный и грудной отдел позвоночника Согнутое боковое положение Положение «складного ножа» (нижележащий гребень подвздошной кости располагается над местом перегиба операционного стола, при опускании ножного конца стола туловище пациента «переламывается» и вышележащий бок вытягивается; в этом положении может наблюдаться венозный застой в ногах) Почечное (поднимается часть операционного стола над гребнем подвздошной кости, что еще более увеличивает латеральное сгибание и улучшает доступ к почкам; при этом наблюдаются венозный застой и нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения)

C.      Осложнения в положении лежа на боку (табл. 4)
 

Таблица 4. Осложнения в положении лежа на боку

Повреждения глаз и/или ушей (избегать давления на них) Повреждение шеи (боковое сгибание шеи рискованно, особенно у пациентов, страдающих артритом) Повреждение надлопаточного нерва (размещение небольшой подушечки в нижней подкрыльцовой ямке предупреждает перекручивание нерва; повреждение проявляется диффузной болью в плече) Ателектаз Асептический некроз головки верхней бедренной кости (фиксирующий ремень, наложенный на вышележащее бедро, прижимает головку бедренной кости к поверхности вертлужной впадины и ведет к обструкции питающей артерии; фиксировать бедро следует в области мягких тканей между головкой бедренной кости и подвздошным гребнем) Повреждение малоберцового нерва (сдавление нерва в месте сгибания им головки малоберцовой кости; потеря чувствительности на тыле стопы; свисающая стопа)

 
III.                ПОЛОЖЕНИЕ  ЛЕЖА  НА  ЖИВОТЕ
 
A.      Физиология
1.        Кровообращение. Давление на внутренние органы передается на мезентериальные и паравертебральные сосуды, приводя к усилению венозного кровотечения.
2.        Дыхание. Сдавленные внутренние органы ограничивают движение диафрагмы. Подкладывание подушечек под плечи и таз позволяет животу свободно свисать, минимизируя таким образом снижение функциональной остаточной емкости легких и затруднение венозного возврата.
B.      Варианты положения лежа на животе (табл. 5)
 

Таблица 5. Варианты положения лежа на животе

Лежа на животе (для уменьшения давления на живот использовать подушечки) Лежа на животе в положении «складного ножа» Лежа с согнутыми коленями

 
C.      Осложнения в положении лежа на животе (табл. 6)
 

Таблица 6. Осложнения в положении лежа на животе

Повреждения глаз и ушей (избегать давления, использовать защитные очки) Повреждение шеи (поворот головы в сторону может ухудшить каротидный и верте-бральный кровоток; при артрите шейных позвонков голову следует укладывать в сагитальной плоскости) Повреждение плечевого сплетения Синдром «торакального отверстия» (расспросить пациента о том, может ли он спать с руками, заложенными за голову) Повреждения грудных желез Ухудшение венозного возврата (следует подкладывать подушечки под живот)

 
 
III.                ПОЛОЖЕНИЕ  С  ПОДНЯТЫМ  ГОЛОВНЫМ  КОНЦОМ
 
A.      В положении сидя улучшается хирургический доступ к задне-черепной ямке и шейному отделу позвоночника.
1.        Среднее АД должно измеряться на уровне Виллизиева круга (датчик располагается на уровне наружного слухового прохода), так как это место точно отражает перфузионное давление в мозге.
2.        Тугое бинтование ног снижает застой крови в нижних конечностях.
B.      Осложнения в положении сидя (табл. 7)
 

Таблица 7. Осложнения в положении сидя

Постуральная гипотензия (в наркозе угнетаются нормальные компенсаторные рефлексы) Воздушная эмболия Пневмоцефалия Сдавление глазных яблок Отек лица и языка Тетраплегия Повреждение седалищного нерва